ما هو الأفضل الإنفيزالاين أم الأجهزة الثابتة: الجزء 2: هل ستساعد هذه المراجعة المنهجية الجديدة و هذه التجربة؟
ما هو الأفضل الإنفيزالاين أم الأجهزة الثابتة: الجزء 2: هل ستساعد هذه المراجعة المنهجية الجديدة و هذه التجربة؟
هذا ثاني منشور عن فعالية الإنفيزالاين والأجهزة الثابتة. في الأسبوع الماضي نظرت إلى دراسة بأثر رجعي وهذا الأسبوع سأنظر في مراجعة منهجية جديدة و تجربة.
تمت قراءة منشور الأسبوع الماضي بشكل كبير و أثار عدداً كبيراً من التعليقات في قسم تعليقات المدونة وعلى مواقع أخرى من وسائل التواصل الاجتماعي. في الأسبوع الماضي أوجزت دراسة استعادية و أشرت إلى أننا بحاجة إلى توخي الحذر بشأن الاستنتاجات بسبب احتمال التحيز. ومع ذلك، قدمت لنا هذه الدراسة بعض المعلومات المفيدة و اقترحت أن لا تقنية متفوقة. انتهيت من مشوري السابق و جئت بمراجعة منهجية جديدة و تجربة. هل هذا سيساعدنا أكثر من ذلك؟ سأبدأ بالمراجعة المنهجية.
كفاءة وفعالية واستقرار العلاج للراصفات الشفافة: مراجعة منهجية و تحليل ميتا
Efficiency, effectiveness and treatment stability of clear aligners: A systematic review and meta-analysis
M Zheng et al DOI: 10.1111/ocr.12177
Orthodontics and Craniofacial research: Advance publication.
قام فريق من ونجو، الصين بهذه الدراسة. وكانت أهدافهم:
“تحديد ومراجعة الأدبيات حول كفاءة (وقت العلاج)، و فعالية (مؤشرات الإطباق) و ثبات العلاج على المدى الطويل بالراصفات الشفافة”.
ماذا فعلوا؟
قاموا بمراجعة منهجية منتظمة بالخطوات التالية:
- البحث اليدوي و الإلكتروني للأدبيات حتى أكتوبر 2014
- راجع مؤلفان مستقلان الملخصات لاختيار عينة نهائية من الأوراق ذات الصلة.
- استخرج مؤلفان البيانات وقيما خطر التحيز.
وكان PICO
- المشاركون: مرضى تقويم الأسنان
- التداخلات: الراصفات الشفافة
- المقارنة: الأجهزة الثابتة
- النتائج: مدة العلاج، ودرجات مؤشر الإطباق واستقرار العلاج
استبعدوا الابحاث التي لا تشمل مجموعة مقارنة، و افتتاحية المجلات، و تقارير الحالات. ولم يكن واضحا ما إذا كانوا استبعدوا الدراسات الاستعادية.
ماذا وجدوا؟
بعد عملية الاختيار، شملوا أربع دراسات: ثلاث دراسات كانت مستقبلية للجماعات و دراسة كانت تجربة عشوائية. صنفوا دراسات الجماعات كدليل مستوى 2b والتجربة مستوى 1B. وشعروا أنه يمكنهم استخلاص استنتاجات بمستوى محدود من الأدلة فقط من هذه الأوراق.
عندما نظروا إلى زمن العلاج خلصوا إلى أن مدة العلاج في مرضى الأجهزة الثابتة كانت أطول بشكل مهم منها مع الانفزالاين. لم أكن متأكدا من هذا الاستنتاج لأن الفرق كان 0.5 مع فاصل الثقة 95٪ من – 1.29 إلى 0.26. يمكننا أن نرى أن هذا المجال يشمل الصفر. وهذا يعني أن الفرق ليس ذو دلالة إحصائية. عندما نظرت إلى مقدار عدم التجانس كان 88٪ والذي يعتبر عالياً. وهذا يعني أن هذه النتائج ليست قوية جدا.
عندما نظروا إلى زمن كرسي الأسنان، والمواعييد وغيرها، وجدوا دراسة واحدة و قد خلصت إلى أن العلاج مع الأجهزة التقليدية يتطلب 4 زيارات اضافية، و أكثر من زيارة في حالات الطوارئ، و 7 دقائق اضافية من زمن الكرسي بحال الطوارئ و 93 دقيقة زيادة من وقت الكرسي.
دراسة واحدة فقط نظرت إلى نتائج العلاج. استخدمت نظام تصنيف ABO. وخلصوا إلى أن العلاج بإنفيزالاين كان أكثر ب 13 نقطة OGS من الأجهزة الثابتة. إنفيزالاين لم يعالج سوء الاطباق تماما كالأجهزة الثابتة.
أخيرا، دراسة واحدة فقط قييمت الاستقرار. وأظهرت أن هناك تغييرات أكبر بمرحلة ما بعد التثبيت في مرضى الإنفيزالاين.
وخلصوا إلى :
- العلاج بالراصفات لديه مزايا في تخفيض زمن العلاج و زمن الكرسي
- لا توجد أدلة كافية على أي فرق في فعالية العلاج والاستقرار.
ماذا اعتقد؟
سأنظر في هذا المراجعة أولاً ثم سأحاول أن أدمج نتائج الورقة التي استعرضتها في الأسبوع الماضي.
عندما نظرت في هذه المراجعة بشكل نقدي، كان من الواضح أنهم شملوا دراسات لا توفر مستوى عالٍ من الأدلة. وكانت الدراسات صغيرة نوعاً ما وكانت دراسات اتراب. ونتيجة لذلك، هناك درجة عالية من عدم اليقين في النتائج. ومع ذلك، فهذا أفضل دليل يمكن الحصول عليه.
وسألقي الآن نظرة على التجربة. تم نشرها عام 2015، و قد غابت عني في الجولة الأولى. وقد قام بها فريق صيني آخر.
فعالية جهاز الإنفيزالاين في حالات القلع باستخدام نظام نموذج تصنيف ABO: تجربة منضبطة متعددة المراكز عشوائية.
W Lei et al.
Int J Clin Exp Med 2015;8(5):8276-8282
وكان الهدف الرئيسي لدراستهم ؛
“تقييم نتائج العلاج بنظام إنفيزالاين بمقارنة نتائج العلاج بإنفيزالاين مع نتائج الأجهزة الثابتة في حالات القلع عند بالغين لديهم صنف أول من سوء الاطباق”.
ماذا فعلوا؟
قاموا بتجارب سريرية عشوائية متوازية. وكان PICO
- المشاركون: مرضى تقويم الأسنان بعمر أكبر من 18 سنة مع سوء اطباق صنف أول و تم علاجهم مع القلع.
- التداخل: إنفيزالاين
- مقارنة: الأجهزة الثابتة
- النتيجة: مقياس درجات ABO التقويمي
كانت العشوائية و توليد التسلسل و التخصيص جيدة. وتم تعمية مقیمي النتائج عن تخصیص المجموعات. لقد قاموا بحساب القوة، وهذا أظهر أنهم يحتاجون إلى 48 مريضا في كل مجموعة. ولم يقدموا أي معلومات عن المعالجين في الدراسة.
لم تكن هناك اختلافات في الحالات في بداية الدراسة. و وجدوا في نهاية العلاج أن درجة OGS لحالات الإنفيزالاين كان 24.49 (9.23) وبالنسبة للأجهزة الثابتة كان هذا 38.5 (8.87). وذكروا أن هذا الاختلاف لم يكن مهماً سريرياً أو ذو دلالة إحصائية. عندما نظروا إلى مدة العلاج خلصوا إلى أن العلاج بإنفيزالاين كان أطول ب 44٪ من العلاج الأجهزة الثابتة. غير أنهم لم يقدموا أي بيانات.
عندما نظرت عن كثب في هذه الورقة، لم أكن واثقاً بها. في حين تم تقديمها كتجربة كان هناك بعض الجمل التي وصفتها بأنها دراسة بأثر رجعي. و لم أكن أيضا على دراية بالمجلة أو أنها مجلة طبية. وأخيراً، فإن شركة النشر على قائمة بيل للناشرين المفترسين. ويعرف هذا المصطلح بأنهم “ناشرون مشكوك فيهم متاحون للدخول المفتوح. مزيد من التفاصيل يمكن العثور عليها هنا.
ملخص معقول لما أعتقد أنني أعرفه عن إنفيزالاين مقابل الأجهزة الثابتة؟
عندما أجمع بين المراجعة المنهجية، و ورقة بأثر رجعي من الأسبوع الماضي وهذه “التجربة الجديدة”. اعتقد أن الحالة الراهنة للمعرفة تبدو كما يلي:
• لا يوجد أي دليل على وجود اختلافات في فعالية الإنفيزالاين والأجهزة الثابتة.
• نحن غير متيقنين فيما إذا كانت مدة العلاج بالراصفات أقصر من الأجهزة الثابتة.
ومع ذلك، نحن بحاجة إلى أن نكون حذرين حقا حول هذه النتائج حيث أن الدليل الوحيد الذي يبدو أنه لدينا هو دراسة استعادية، ومراجعة منهجية محدودة و تجربة غير واضحة.
وسأخذ الآن بعين الاعتبار بعض التعليقات التي وردت على منشوري في الأسبوع الماضي. اعتقد أن من المهم أن العديد اقترحوا أن هذه الدراسات لا تضيف قيمة لأن العلاج لم يتم من قبل الممارسين الذين لديهم عدد حالات راصفات كبير (الخبراء) و الذين يعملون في الممارسة الخاصة. ونتيجة لذلك،شملت الدراسات تحيز المعالج. وأميل إلى الاتفاق مع هذا الاقتراح. و إذا كنا نبحث في العلاج بالراصفات فنحن بحاجة إلى إجراء دراسات في ظروف الممارسة الخاصة. في حين أن هناك بعض دراسات تقويم الأسنان التي أجريت في هذا الظروف في المملكة المتحدة، فأنا لا أدري إن تم ذلك في بلدان أخرى. لقد آن الأوان لأن ننقل بحوث تقويم الأسنان إلى ظروف “العالم الحقيقي”. و في حين أن هذا أمر معقد، فإنه سيعالج العديد من المخاوف لدى الأطباء حول الدراسات التي أجريت في كليات طب الأسنان.
وعلينا أيضا أن ننتبه لأن معرفتنا الحالية لا يسيطر عليها تقرير الحالة الذي يشاهد في المؤتمرات. هذه هي الحالات المعجزة و في كثير من الأحيان تعالج من قبل مدراء الرأي الرئيسيين في تقويم الأسنان. أود أن أرى المزيد من العلاجات الروتينية وحتى الحالات التي لم “ينجح بها”.
ومع ذلك، كما تبدو الأمور فإن لدينا عدم وجود أدلة حول العلاج بالراصفات. و هذا لا يعني أنها لا تعمل، نحن فقط لا نملك الأدلة على أنها تعمل أو لا تعمل. لدينا فقط الخبرة السريرية. بالتأكيد مع كل الأموال التي تجنيها شركات الرصف يمكننا تنظيم تجربة في نطاق الممارسة الخاصة، إذا أردنا …
Emeritus Professor of Orthodontics, University of Manchester, UK.