Extraer o no extraer; el dilemma constante?

Extraer o no extraer; el dilemma constante?

Una de las decisiones mas importantes que tomamos en la planificación de un tratamiento de ortodoncia es decidir si necesitamos extraer o no extraer dientes. Esta publicación es acerca de un estudio reciente que evaluó aspectos de esta decisión.

Encontré sorprendente que después de muchos años de investigación, y práctica, tener evidencia limitada para usar al momento de tomar la decisión de hacer extracciones. Como resultado, el componente mayor de ortodoncia basada en evidencia se basa en experiencia clínica. En este punto, me gustaría también señalar que no hay evidencia que las extracciones causan daño. He discutido esto antes.

Este nuevo artículo fue publicado en el Angle Orthodontist, que es de acceso abierto. Puedes descargar el artículo completo.

Influencia de la experiencia clínica y género en la decisión de extracciones en ortodoncia

Niousha Saghafi et al.

Angle Orthodontist: Advanced access.

En su introducción, ellos señalan que la única área controversial para la decisión de extracciones fueron los casos “borderline” (límite). En estos casos, otros estudios han mostrado incosistencias marcadas.

Ellos hicieron este estudio para encontrar si la experiencia del operador tiene efecto en la decisión de extracciones para los casos “límite”. También quisieron encontrar si el género y lugar de educación tuvo algun efecto.

Qué fué lo que hicieron?

Ellos llevaron el estudio en muchos pasos.

Paso 1

Tomaron una muestra de casos tratados de los registros clínicos de graduados. Utilizaron los siguientes criterios de inclusión.

• Registros completos
• Perfil ortognático
• Molares y caninos en Clase I
• Apiñamiento entre 4-8mm

Inicialmente identificaron 8 casos y los usaron en el estudio piloto. Mostraron estos casos a 16 miembros de la Facultad y a 15 residentes y les preguntaron que expliquen si es que extraerían o no dientes en cada caso? Luego utilizaron esta información para identificar una muestra final de tres casos en los que los examinadores no podían ponerse de acuerdo en la decisión de extracción. Estos fueron definidos como casos “límite”

Paso 2

Este fue un ejercicios de una colección de datos ambisiosa. Enviaron una encuesta a una muestra grande de 2005 ortodoncistas que eran miembros activos de la AAO. La primera parte de la encuesta tomó información demográfica de el ortodoncista. En la segunda parte enviaron los registros a los ortodoncistas y les pidieron que pusiera sus decisiones de tratamiento. Finalmente, les preguntaron si es que sus decisiones de extraer se han reducido con el tiempo.

Qué encontraron?

Encontraron un índice de respuesta de 235/2005 (13%). De los que respondieron 28% tenían menos de 5 años de experiencia, 32% tenían entre 5 y 15 años de experiencia y 40% tenían mas de 15 años de experiencia.

Cuando miraron en los que no respondieron encontrar que mas clínicos en el grupo de los menos experimentado respondieron. Cabe resaltar, que los clínicos con mas de 15 años de experiencia eran menos probables de responder.

Finalmente, hubo un diferente promedio de respuesta para cada caso.

Presentaron una gran cantidad de datos relevantes. Así que lo resumiré los datos mas relevantes en estas tablas.

Esto demuesta que la mayoría de clínicos prefieren un manejo sin extracciones.

Cuando se fijaron en el efecto de la experiencia, ellos reportaron los datos para cada caso. Traté de simplificar esto condensando los datos.

Su conclusión general fué:

“La mayoría de clínicos que tienen mas de 15 años de experiencia prefieren hacer extracciones al ser comparados con clínicos con menos experiencia”.

Finalmente, 24% de los que contestaron pensaron que la cantidad de extracciones ha disminuido. Esto es debido a un cambio en la filosofía de tratamiento (48%), creencias estéticas (31%) y elección del paciente (21%).

Qué pienso yo?

Pienso que este fue un estudio simple que intentó responder una pregunta difícil.

Sin embargo, debemos considerar si es que los investigadores alcanzaron sus objetivos. Pienso que si lo hicieron, en cierto grado. Como con todos los estudios, hay algunos eventos. Como con todos los estudios, hay algunas fallas. Lo que necesitamos evaluar es si es que las fallas fueron tan grandes que hagan que los hallazgos no sumen a nuestro conocimiento. Esta es mi interpretación de estos problemas.

Primeramente, utilizaron registros. Algunos pueden sugerir que esta no es una situación del “mundo real” porque no se analizaron a los pacientes clínicamente. Sin embargo, los ortodoncistas son perfectamente capaces de tomar decisiones con los registros completos del paciente. Como resultado, pienso que el uso de los casos fue satisfactorio y práctico.

Mi principal preocupación es la baja respuesta (13%). Pienso que esto puede significar que la muestra de los encargados de responder pueda no ser representativa de la población “típica” de ortodoncistas. Esta es una limitación considerable y pienso que podemos concluir que los hallazgos son solo relevantes para los que respondieron.

Finalmente, los autores señalaron que no hubo numero igual de decisiones de extraccion/no extracción. Esto puede significar que fuera de Seattle, lo casos no son realmente límite!

Si considero estos asuntos, aun pienso que fue relevante que los operadores más viejos quisieran extraer más. Esto puede ser por su experiencia clínica tratando más casos con extracciones comparado con los operadores mas jovenes. Como resultado, no les preocupó tomar esa dificil decisión. Contrariamente, los operadores mas jovenes se pueden ver influenciados por su entrenamiento reciente. Esto se puede basar en las actuales tendencias de tratar mas casos teniendo como base el no hacer extracciones.

También pienso que es importante recordad que hay investigación limitada en la necesidad de hacer extracciones en los casos límite. Sabemos que no se produce daño al hacer extracciones si la mecánica es correcta. También sabemos que los tratamientos de Clase I sin extracciones son fáciles. Tal vez el ortodoncista joven está tomando la opción sencilla para ellos y sus pacientes. Por su puesto que eso no tiene nada de malo.

Para terminar, necesito advertir que se debe tener cuidado. Se necesita cuidado antes que los que buscan hacer extracciones sin importar el costo, consultores de respiración, expansionistas de maxilares y ortodoncistas físicos orales se emocionen. Este artículo estaba basado en casos límite. No hay dudaque algunos casos son claramente sin extracciones y otros con extracciones. Los ortodoncistas que nunca extrae puede estar causando la misma cantidad de daño que causan aquellos que extraen todo el tiempo.

Así que la rueda sigue girando….