Qual é o melhor, Invisalign ou Aparelhos Fixos? Parte 2. Será que essa nova revisão sistemática pode nos ajudar a responder?

Qual é o melhor, Invisalign ou Aparelhos Fixos? Parte 2. Será que essa nova revisão sistemática pode nos ajudar a responder?

Esse é o segundo de dois posts sobre a efetividade do Invisalign e dos aparelhos fixos. Na semana passada eu olhei um estudo retrospectivo e nessa semana eu vou ver uma nova revisão sistemática.

O post da semana passada foi muito lido e gerou uma quantidade imensa de comentários no blog e em outras formas de mídias sociais. Na semana passada eu analisei um estudo retrospectivo e ressaltei que nós precisamos ser cautelosos sobre as conclusões devido à possibilidade de vieses.

Apesar disso, esse estudo nos forneceu algumas informações úteis que sugeriram que nenhuma das duas técnicas era superior. Assim que eu acabei meu primeiro post eu me deparei com essa nova revisão sistemática. Isso pode nos ajudar um pouco mais?

Efficiency, effectiveness and treatment stability of clear aligners: A systematic review and meta-analysis

M Zheng et al DOI: 10.1111/ocr.12177

Orthodontics and Craniofacial research: Advance publication.

Um grupo de Wenzhou, na China, fez esse estudo. Eles tiveram os seguintes objetivos:

“Identificar e revisar a literatura sobre a eficiência (tempo de tratamento), efetividade (índices oclusais) e estabilidade no longo prazo do tratamento com os alinhadores”.

O que eles fizeram?

Eles fizeram uma revisão sistemática padrão com os seguintes passos:

Busca eletrônica e manual da literatura até Outubro de 2014;

Dois autores independentes revisaram os resumos para selecionar a amostra final dos artigos relevantes;

Os dois autores fizeram a extração dos dados e acessaram o risco de viés.

A PICO foi:

Participantes: Pacientes submetidos a tratamento ortodôntico;

Intervenções: Alinhadores;

Comparação: Aparelhos fixos;

Desfechos: Duração do tratamento, valores do índice oclusal e estabilidade do tratamento.

Eles excluíram os estudos que não tiveram grupo controle, editoriais e relatos de caso. Não ficou claro se eles excluíram estudos retrospectivos.

O que eles encontraram?

Foram incluídos quatro estudos após o processo de seleção. Três deles foram cohorts prospectivos e um foi um estudo randomizado. Os cohorts foram classificados como tendo evidência nível 2b e o estudo clínico foi 1B. Ao final, baseado nesses artigos, eles acharam que puderam obter conclusões com um nível de evidência limitado. Quando avaliaram o tempo de tratamento, concluíram que a duração do tratamento nos pacientes que usaram aparelhos fixos foi significativamente maior do que no Invisalign. Desconfiei um pouco dessa conclusão, pois a diferença média foi de 0,5 com um intervalo de confiança a 95% entre -1,29 e 0,26. Podemos ver que essa variação contém o zero, significando que a diferença não é estatisticamente significativa. Além disso, a quantidade de heterogeneidade foi de 88%, sendo considerada alta. Isso significa que os achados não são muito robustos.

Quando observaram o tempo de cadeira, das consultas etc, encontraram um estudo que concluiu que o tratamento com os braquetes convencionais necessitou de 4 consultas a mais, 1 atendimento de emergência a mais, 7 minutos a mais de tempo de cadeira para as emergências e 93 minutos a mais de tempo de cadeira.

Somente um estudo observou os resultados do tratamento e utilizou o sistema de classificação da ABO¹. Eles concluíram que o tratamento com o Invisalign obteve 13 pontos a mais do que os aparelhos fixos. Ou seja, o Invisalign não tratou as maloclusões tão bem quanto os aparelhos fixos.

Finalmente, somente um estudo avaliou a estabilidade e mostrou que existiram maiores mudanças no período pós-contenção nos pacientes que usaram o Invisalign.

Eles concluíram que:

O tratamento com os alinhadores tem vantagens na redução do tempo de tratamento e no tempo de cadeira;

Existe evidência insuficiente de alguma diferença na efetividade e na estabilidade do tratamento.

O que eu penso?

Eu vou avaliar a revisão primeiro e depois tentarei incorporar os achados do artigo que revisei na semana passada.

Quando eu analisei a revisão criticamente, ficou claro que eles incluíram estudos que não forneceram um alto nível de evidência. Os estudos foram cohorts e bem pequenos, o que traz um alto grau de incerteza nos resultados. Porém, essa é a melhor evidência que eles puderam encontrar.

Um possível sumário do que eu penso que sei sobre o Invisalign e os aparelhos fixos?

Quando combinamos a revisão sistemática com o estudo retrospectivo da semana passada, penso que o atual estado da arte parece ser:

• Não existe evidência de nenhuma diferença na efetividade do Invisalign e dos aparelhos fixos;
• A duração do tratamento com os alinhadores pode ser menor do que com os aparelhos fixos;

Apesar disso, precisamos ser realmente cautelosos sobre esses achados, pois a única evidência que temos vem de um estudo retrospectivo e de uma revisão sistemática limitada.

Agora eu vou considerar alguns comentários que foram feitos após o meu post da semana passada. Eu acho que foi importante que diversas pessoas sugeriram que esses estudos não acrescentam, pois o tratamento não foi feito por praticantes que possuem um grande número de casos (experts) e que trabalham em consultório particular. Consequentemente, os estudos apresentaram vieses de operador. Eu tendo a concordar com essa sugestão. Se vamos investigar o tratamento com os alinhadores, precisamos conduzir estudos em consultórios particulares. Enquanto existem alguns estudos em Ortodontia sendo conduzidos nesses locais no Reino Unido, eu não sei se eles estão sendo conduzidos também em outros países. Esta na hora de fazermos mais pesquisas no ‘mundo real’. Mesmo que seja complexo, isso vai abordar diversas questões que os clínicos possuem sobre estudos conduzidos em Escolas de Odontologia.

Também precisamos ser cuidadosos para que o nosso atual conhecimento não seja dominado pelos casos clínicos mostrados nas conferências. Frequentemente, são apresentados casos miraculosos tratados por líderes formadores de opinião. Eu gostaria de ver mais tratamentos rotineiros e até casos que não foram bem.

Entretanto, atualmente temos ausência de evidência sobre o tratamento com alinhadores. Isso não significa que ele não funcione, apenas não temos a evidência de que ele funcione nem de que não funcione. Somente temos a experiência clínica. Certamente, com todos os fundos gerados pelas empresas de alinhadores, poderíamos organizar um estudo clínico em consultórios particulares, se quisermos…

¹ ABO – American Board of Orthodontics – Conselho Americano de Ortodontia (N. do T.).

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil