Все ли ладно в доказательной ортодонтике?

На протяжении последних нескольких лет мой блог приобрел популярность из-за того, что я пишу о доказательных данных в ортодонтике. Однако нам стоит задуматься, можем ли мы в самом деле практиковать доказательную ортодонтику?

В последнее время я часто бываю вовлечен в дискуссии по поводу новых ортодонтических техник, не имеющих под собой достаточно доказательств. Все мы знаем о подобного рода изобретениях, их ранних адептах, продавцах пиявок и прочих джентльменах, любящих громкие заявления. Это и заставило меня усомниться в доказательном подходе. В результате я решил сделать ремейк своего предыдущего поста, чтобы понять, изменилось ли что-то с тех пор?

Должны ли мы практиковать доказательную ортодонтику?

Это хороший отправной вопрос. Некоторые упрекают меня в том, что ортодонтика является искусством, а не наукой. К тому же, вред, который она может оказать, как правило, незначительный – деминерализация эмали или резорбция корней. Поэтому и практиковать доказательный подход не так уж и важно…

Я не согласен с этим. Мы должны согласовывать наше лечение с имеющейся доказательной базой. Также мы должны информировать наших пациентов о потенциальных рисках и пользе лечения. Особенно мы должны избегать заявлений, которые не основываются на качественных исследовательских данных. Здесь мне приходят на ум ложные заявления о пользе лечения без удалений, сомнительные методы ускорения лечения и увещевания об исцелении от ночного апноэ у детей. Также стоит помнить о том, что ортодонтическое лечение вредит толщине кошельков наших пациентов.

Где доказательства?

Проще всего обратиться за доказательной базой к научной литературе, где мы можем найти всевозрастающее количество исследований и систематических обзоров. Тем не менее, качество исследований может разниться даже в авторитетных изданиях. Как результат, нам стоит уделять достаточно времени чтению статей о недавно проведенных исследованиях и анализу полученных данных. В альтернативе мы можем черпать информацию из журналов, интернета или даже этого блога. Вся эта информация имеет различное качество, что зачастую приводит к путанице.

Пересматривая недавние исследования, мне становится ясно, что некоторые области были досконально изучены, например, самолигирование, методы ускорения лечения и устройства временной опоры. Несмотря на этот чудный прогресс, исследователям присуще концентрироваться на механике лечения. Я сам был склонен к этому в своих исследованиях. Однако у нас до сих пор нет ответов на фундаментальные вопросы, например, о пользе ортодонтического лечения, воздействии лечения на дыхательные пути, возможности предотвратить развитие мальокклюзии. В итоге мы имеем огромные зияющие бреши в нашей доказательной базе. Как же мы собираемся бороться со сквозняками незнания?

Не все так уж доказательно!

Оглядываясь на историю доказательной ортодонтики, меня огорчает, что ортодонты довольно запоздало “открывали для себя” данные исследований. Некоторые из нас старались стимулировать ортодонтов “подтянуться” к современной доказательной практике. Я приложил немало усилий к популяризации исследований, публикуя свои тексты и выступая с презентациями. Анализируя прошлое, я вижу, что упускал из виду тот факт, что доказательная практика складывается из комбинации результатов исследований, притязаний пациента и клинического опыта.

Сегодня же этот факт очевиден для меня. Стоит однако отметить, что эти три компонента не являются равнозначными.

Например, качественные научные доказательства несомненно более значимы, чем клинический опыт. Мы ведем себя неэтично, если не сообщаем нашим пациентам о наличии или отсутствии доказательной базы.

Информация необходимая для информированного согласия

Возьмем, к примеру, устройства для временной опоры. Сегодня однозначно можем сообщить нашим пациентам, что:

“Я буду использовать TAD, поскольку они эффективны для создания опоры, переносятся пациентами легче, чем лицевая дуга и имеют меньше побочных эффектов, чем оная”.

Напротив, если мы решили полечить ортодонтически ночное апноэ у детей, нам следует сказать:

“Я буду проводить лечение, основанное на недостаточных исследовательских данных, однако мой клинический опыт говорит о том, что лечение вам поможет”.

Однако, если мы решаемся на второй вариант, мы должны объяснить, почему же наш клинический опыт так значим. Также в этом случае необходимо информировать пациентов об исследованиях, которые доказывают отсутствие пользы предлагаемого нами лечения. Подходящие примеры: самолигирование и различные методы ускорения лечения.

Откуда взять клинический опыт?

Здесь круг замыкается. Если мы считаем свой опыт важнейшим аспектом для принятия клинических решений, нам нужно понять, где мы его взяли. Очевидно, что опыт складывается из непосредственного лечения пациентов, а также обсуждения случаев с коллегами. Однако нам нужно иметь в виду не только успешные случаи, но и наши неудачи. А также осознавать достаточно ли нашего опыта для того, чтобы основывать на нем новое лечение.

Есть и другие источники для приобретения опыта: конференции, социальные сети и т.д. Опять же – нужно быть предельно осторожными, поскольку эти источники в основном предоставляют информацию о случаях успешного лечения. Есть также еще один источник – продавцы аппаратуры. И это совершенно неподходящий источник для получения доказательной информации. Однако же сегодня и этот источник определяет планы лечения!

Итог

Надеюсь мне удалось обозначить проблемы, с которыми мы сегодня сталкиваемся. Моя основная идея – мы должны основывать лечение на доказательствах. В случае отсутствия таковых, мы должны признать, что лечение основано лишь на клиническом опыте. Мы должны объяснять это нашим пациентам. Если мы делаем так, значит мы практикуем доказательную ортодонтику.