На гиганта плечах сидя: Лекция о Проффите
Несколько недель назад на конгрессе ААО я был удостоен читать лекцию на смерть Уильяма Проффита (William Robert Proffit). Я многое узнал, готовясь к лекции и хочу поделиться этим здесь в блоге. Надеюсь, будет интересно.
Прошлые две недели в моем блоге было очень оживленно, поскольку я писал о нетрадиционной ортодонтике. Сегодня же мы вернемся к традиционным подходам.
В процессе подготовки лекции я учел вклад Проффита в науку, обучение и повышение доступности лечения. Как результат, у меня есть много измышлений, которые выходят за рамки моей лекции на ААО конгрессе.
Я посвящу Проффиту три поста. Давайте порефлексируем над его наследием вместе. В свой первый пост я включу основные слайды лекции
Я посвящу Проффиту три поста. Давайте порефлексируем над его наследием вместе. В свой первый пост я включу основные слайды лекции.
Доказательная ортодонтика
В пору зарождения доказательного движения в стоматологии и ортодонтике основное значение придавалось данным клинических исследований. Со временем мы признали, что в “реальном мире” играют роль все три аспекта – клинический опыт, желание пациента и данные исследований. Важно, что при наличии достоверных данных исследований их значимость превосходит клинический опыт врача. Однако в отсутствии достоверных данных исследований мы должны руководствоваться клиническим опытом. Этот постулат идет рефреном через все наследие Проффита. Далее я хочу сфокусироваться на трех важных статьях, которые обозначат глубину его научных поисков.
Теория равновесия в ретроспективе
Узнав о смерти Проффита, я написал пост, который посвятил непосредственно этой его статье. Я не буду переписывать весь текст, но выделю основные пункты.
Во-первых, это классический ортодонтический текст. Я рекомендую перечитать его даже тем, кто его уже читал. Основной тезис заключается в наличии равновесия между мягкими и твердыми тканями, которое обуславливает положение зубов.
Основная концепция заключается в том, что положение зубов обуславливается слабыми, но продолжительными силами. Таковыми являются силы мышц губ и языка в покое. Остальные силы, например, формирующиеся при глотании, не оказывают значимого воздействия.
Затем Проффит пишет, что равновесие обусловлено комбинацией генетического и экзогенного компонента. Как результат, необходимо принимать во внимание оба компонента, поскольку наше мнение будут влиять на наш план лечения. Так, если мы верим в преобладание генетического компонента, мы будем более склонны удалять зубы. Однако, если мы полагаем экзогенный компонент более значимым, то мы будем стараться устранить его воздействие и прибегнем к методам модификации роста, расширению и лечению без удаления. Мы должны думать, прежде чем принимать решения.
Несмотря на ясность этих идей, вывод Проффита звучит довольно абстрактно:
“Концепцию равновесия сложно вписать в теорию этиологии мальокклюзии”.
Я понимаю это таким образом, что у теории равновесия может быть несколько трактовок. Это и отличает статью от современных текстов – она заставляет нас думать самостоятельно.
Мое понимание теории таково: силы равновесия велики и на сегодняшний день нет никаких исследовательских данных, свидетельствующих о том, что баланс этих сил можно изменить. Поэтому мы должны внимательно оценивать эффект равновесия у каждого пациента и принимать рациональные решения. То есть, мы не должны лечить всех по шаблону, полагаясь только на один метод, будь то лечение с удалением, без удалений, расширение или же магические методы модификации роста.
Раннее лечение II класса
Эта статья написана Проффитом в соавторстве с Kitty Tulloch и Ceib Phillips. Многие из нас знакомы с этим текстом. Он оказал огромное влияние на подход к раннему лечению и еще более – на подходы к проведению исследований.
Исследование было очень амбициозным, однако оно задавало простой вопрос.
“Эффективно ли раннее лечение II класса?”
Авторы оценили эффективность по изменениям цефалометрических значений, количеству посещений и продолжительности лечения.
Дизайн был простой.
Они презентовали свои данные ясным способом, представив наложение цефалограмм. Как результат, они показали отсутсвие различий в конце полного цикла ортодонтического лечения. Иллюстрации настолько убедительны, что нам не требуются цифровые значения, чтобы понять, что эффект был минимален.
Их заключение было следующим:
“Раннее лечение не должно рассматриваться как эффективный метод для большинства детей с II классом”.
Нужно понимать, что они не утверждали, что ранее лечение не эффективно. Они только обозначили, что оно не должно являться методом выбора для большинства. Опять же, этот вывод требует от читателя самостоятельной интерпретации данных.
Другим важным результатом работы Kitty Tulloсh и Проффита стала популяризация метода рандомизиронанных контролируемых исследований. Это хорошо показано в графике, на котором мы видим резкий скачок количества таких исследований в начале 1990-х. Я считаю это совпадение неслучайным. Это исследование также убедило меня, что такая методология будет шагом вперед и в моей исследовательской работе.
Стабильность ортогнатической хирургии
Вероятно, мой выбор третьей статьи несколько необычен. Я не был ранее знаком с этим исследованием. Однако оно заинтересовало меня тем, что это, пожалуй, первое использование “Big data” в ортодонтическом исследовании. Phil Benson написал об этом отличный пост в 2017.
Дизайн исследования был опять же простым. Они собрали данные огромной цефалометрической выборки из Университета Северной Каролины. Они отобрали данные 2224 ортогнатических пациентов для выявления предрасполагающих к рецидиву факторов. Сегодня этот подход используется как метод для снижения затрат клинических исследований.
Дизайн исследования был опять же простым. Они собрали данные огромной цефалометрической выборки из Университета Северной Каролины. Они отобрали данные 2224 ортогнатических пациентов для выявления предрасполагающих к рецидиву факторов. Сегодня этот подход используется как метод для снижения затрат клинических исследований.
Опять же, выводы сопровождаются минимальными комментариями. Проффит ожидал, что читатель сам интерпретирует данные. Моя интерпретация такова: мягкие ткани обуславливают стабильность хирургических результатов. Интересно, что тем самым мы снова возвращаемся к теории равновесия.
На следующей неделе я сделаю пост о второй части моей лекции. О книге Проффита.
Emeritus Professor of Orthodontics, University of Manchester, UK.
