Работает ли миофункциональная ортодонтика? Новое исследование поможет ответить на этот вопрос!

Полагаю, что одна из наиболее интересных областей в ортодонтике на сегодняшний момент – это миофункциональная ортодонтика. Я писал об этом ранее. Причина моего интереса заключается в том, что несмотря на противоречивость темы, философия коррекции функции мягких тканей может иметь некоторый смысл. Мне также интересна возможность лечения «готовыми» аппаратами, не требующими снятия оттисков. Было бы здорово, если такое лечение было бы эффективным! Этот пост посвящен недавнему исследованию миофункциональной ортодонтики.

Основная идея миофункицональной ортодонтики заключается в том, что мы должны воздействовать на причины мальокклюзии. Как результат, нам нужно учитывать функцию мягких тканей и дыхания. До этого момента концепция представляется мне логичной. Но далее сторонники миофункционального подхода говорят, что при коррекции функции мягких тканей и функции дыхания в раннем детском возрасте мы можем легко добиться улучшений, которые останутся стабильными. Я согласен с тем, что необходимо воздействовать на причину мальокклюзии, однако я не уверен в том, что функция мягких тканей может быть скорректирована с помощью ортодонтических аппаратов. Новое исследование, в котором использовались миофункциональные аппараты, может пролить свет на эту проблему.

Результаты исследования опубликованы в закрытом платной подпиской журнале European Journal of Orthodontics. Не самое ли время Европейской ассоциации ортодонтов открыть доступ к результатам исследований?

Исследование было проведено командой из Готенборга, Швеция. Я посещал этот прекрасный город по дороге к Северному полярному кругу, когда мне было шестнадцать.

Treatment of large overjet in Angle Class II: division 1 malocclusion with Andresen activators versus prefabricated functional appliances—a multicenter, randomized, controlled trial.

 Emina Cirgic et al. European Journal of Orthodontics: Advanced access. DOI: 10.1093/ejo/cjv080

Что они хотели узнать?

Во вступлении авторы отмечали, что выраженные оверджеты встречаются в 15% случаев у 10-летних скандинавских детей. Они также подчеркивали, что целью раннего лечения являлось устранение риска потенциальной травмы передних зубов, а также повышение самооценки ребенка. Традиционно подобное лечение проводилось активаторами Андрезена. Авторы решили сравнить эффективность активатора Андрезена с готовыми миофункциональными аппаратами.

Что они сделали?

Они провели контролируемое рандомизируемое исследование с вовлечением 12 клиник. Лечение оказывалось GP-стоматологами.

Авторы использовали следующие критерии отбора:

• Возраст 6-14 лет
• Оверджет более 6 мм, менее 6 мм – при несмыкании губ
• Ровные зубные дуги, отсутствие остальных признаков мальокклюзии

Дети были случайным образом разделены на две группы – группу Андрезен и группу Миобрейс. Рандомизация осуществлялась посредством вскрытия запечатанных конвертов.

Миобрейс – это аппарат, выпускаемый в 7 размерах. Размер подбирается согласно рекомендациям производителя. Подробную информацию об устройстве можно найти на сайте производителя.

Детям рекомендовалось носить аппараты два часа днем и на ночь.

Информация собиралась на следующих этапах:

• В начале лечения (T0)
• Спустя 6 месяцев после того, как овердж ет уменьшался до значения менее 3мм (T1)
• Спустя 12 месяцев после лечения (T2)

На каждом этапе авторы оценивали следующие данные:

• Оверджет
• Овербайт
• Молярное соотношение
• Смыкание губ (есть или нет)

Это вся информация, которая была собрана. Важно отметить, что цефалометрических данных собрано не было.

Лечение считалось неуспешным, если спустя 6 месяцев не происходило уменьшения оверджета или же пациент был неспособен носить аппарат.

Авторы провели расчеты, согласно которым им было необходимо набрать по 38 пациентов в каждую группу. Авторы обосновывали это необходимостью обнаружить различия между группами с точностью до 1 мм.

Для анализа данных авторы использовали алгоритм, который учитывал в том числе и пациентов прекративших лечение. Подобный алгоритм оценивает «средний» эффект лечения вне зависимости от его исхода.

Что они обнаружили?

Проведя анализ авторы обнаружили, что уменьшение оверджета было более выраженным в группе Андрезен, чем в группе Миобрейс. Однако при последующей оценке результаты рецидивировали, и значимой разницы между группами не наблюдалось.

Полученные данные приведены в таблице:

Данные показывают, что разница между группами была незначительной, а доверительные интервалы в 95% были достаточно широки для измерения оверджета. Это значит, что результаты имеют высокий риск погрешности. Несмотря на уверения авторов в значимости различий, я не уверен в релевантности значений для клинической практики. Например, по завершению лечения средняя разница в оверджете составляла 0,4 мм, в то время как дизайн исследования был спланирован для выявления разницы в 1 мм.

Информация была подобной и для других измерений.

Мне было интересно взглянуть на данные о сомкнутости губ, т.к. они могли отражать информацию о функции мягких тканей. Смыкание было достигнуто в 61% успешных случаях и 37% неуспешных. Между группами различий не отмечалось. Опять же – мы не знаем, произошли бы подобные изменения в отсутствии лечения, в исследовании не было группы контроля. Тем не менее это интересные данные.

Успешное лечение – авторы считали таковым уменьшение оверджета до 3 мм – наблюдалось лишь в 37% случаев. И снова различий между группами не наблюдалось. В итоге, 70% случаев лечения Миобрейс и 53% случаев лечения активаторами Андрезен были неуспешными.

Что думаю я?

Авторы отметили, что исследование было максимально приближено к реальным условиям, т.к. проводилось в клиниках GP-стомтологов. В Швеции подавляющее количество функционального лечения проводится GP-стоматологами. Это делает работу еще более интересной.

Авторы также отмечали, что они не использовали цефалометрический анализ, поскольку другие исследования говорили о минимальной разнице в цефалометрических данных. Как результат, авторы собрали лишь пациенто-ориентированную информацию, и я полностью согласен с таким подходом. Обычно мы с трудом можем извлечь полезные данные из калейдоскопа цефалометрических значений (см. этот пост).

Я несколько смущен размером групп исследования. Расчеты говорили о необходимости в 38 пациентах для каждой группы. Однако авторы постарались отобрать 120 человек в каждую группу, предвидя плохую кооперацию. К тому же исследование было завершено раньше времени. Все это привело к неравному числу пациентов – 40 человек в группе Андрезен и 57 в группе Миобрейс. Несмотря на правильно проведенную рандомизацию, на мой взгляд, подобное несоответствие могло оказать некоторое влияние на исходные данные. Тем не менее авторы не упомянули этот факт в своей дискуссии.

Возвращаясь к моему предыдущему посту «О том, как читать исследования», напомню о значимости метода рандомизации и блайндинга. В данном исследовании я не нашел упоминаний о блайндинге. Более того, мне не ясен метод сбора информации. Велика вероятность того, что исследователи знали о принадлежности пациентов группам при сборе данных. А это повышает риск необъективности данных.

В итоге, исследование имеет высокий риск необъективности. Мы должны учитывать это при оценке результатов. Тем не менее, я считаю данное исследование важным и хочу внимательно пересмотреть его результаты.

Что я могу заключить?

Несмотря на очевидные проблемы работы, я полагаю, что теперь мы можем быть уверены в следующих фактах:

• Уровень кооперации выше при использовании индивидуально-изготовленных активаторов, чем при использовании Миобрейс.
• Средний уровень кооперации низок для обеих типов аппаратов.
• Цена индивидуально-изготовленных активаторов выше, а также для их изготовления требуется дополнительное посещение для снятия оттисков.
• Вероятно, что эффективность данных аппаратов является одинаковой. Однако стоит критично отнестись к результатам данной работы в виду высокого риска необъективности данных.

Изменит ли это мою практику? Несмотря на соблазнительную рекламу Миобрейс, я обеспокоен низким уровнем кооперации и, пожалуй, останусь приверженцем индивидуально-изготовленных функциональных аппаратов до появления новых, более убедительных данных.