Сотрясая воздух. Часть 2: Влияет ли тип дыхания на рост лица?

Это второй пост в серии о связи дыхания и ортодонтики. Он посвящен влиянию дыхания на рост лица. Множество заявлений высказываются по этому поводу, но что мы знаем о доказательствах этой взаимосвязи? Перед написанием поста я внимательно изучил имеющуюся доказательную базу.

Как я писал на прошлой неделе, желание ортодонтов лечить проблемы дыхания у детей велико. Но есть ли этому обоснование? Отличная отправная точка в ответе на этот вопрос – разобраться, влияют ли проблемы дыхания на рост лица? Сначала давайте посмотрим на высказываемые заявления.

“The airway breathing and orthodontics” Orthotown News, November2015

В этой статье Pageи Mahoney заявляют:

“Назальная обструкция — это главный враг нормального роста лица и главная причина неправильного развития челюстей и зубов. Это подтверждается фотографиями детей с классическими аденоидными лицами”.

Другие не настолько однозначны. Например, Kate Vig пишет в AJO-DO:

“Связь формы и функции, которой объясняли корреляцию между назальной обструкцией и лицевым ростом, имеет мультифакторную природу”.

Я всегда находил эту область неоднозначной. Писать об этом тоже затруднительно, поскольку большая часть литературы по теме устарела и с трудом поддается интерпретации. Я решил начать с прицельного рассмотрения статьей, которые зачастую используются в подтверждение связи между дыханием и лицевым ростом. Эти статьи из списка литературы промоутеров дыхательной ортодонтики.

Primate experiments on mandibular growth direction

Tomer and Harold

AJO-DO  82, 2, 114–119

Это статья о классическом исследовании Harvold, в котором он заблокировал носовое дыхание восьми обезьянам из шестнадцати. Следующие три года он наблюдал за изменением роста их черепов, проводя цефалометрический анализ.

В результате он обнаружил, что между группами обезьян наблюдались значительные различия. Вкратце, он обнаружил значительное увеличение углов gonialи SN-MP в экспериментальной группе. Однако Harvold не предоставил фактических значений, и мы не можем оценить реальные различия. Изменения иллюстрировались лишь несколькими цефалометрическими схемами. Harvold заключил:

“увеличенные угол нижней челюсти и высота лица могут рассматриваться как результат спровоцированного нейромышечного дисбаланса между шеей и лицевыми мышцами в экспериментальной группе обезьян”.

Что думаю я?

Во-первых, мы должны понимать, что это было одно из ранних ортодонтических исследований. Исторические исследования не всегда соответствуют современным высоким стандартам. Если мы применим к этой работе сегодняшние стандарты, мы обнаружим, что уровень доказательности исследования соответствует лишь обзору отдельных клинических случаев. К тому же, я не знаю, можем ли мы применить информацию об обезьянах к нашим пациентам. И последнее, обезьяны из экспериментальной группы имели полную назальную обструкцию. Вряд ли проблема будет настолько выражена у детей.

Мое заключение: это экстравагантный обзор клинических случаев не применимый к лицевому росту человеческих детей.

Mandibular growth direction following adenoidectomy

Linder-Aronson, S., Woodside, D. G., & Lundström, A. (1986)

AJO–DO

doi:10.1016/0002-9416(86)90049-7

 Это другое классическое исследование, которое я уже комментировал ранее. Авторы провели исследование для оценки эффекта аденэктомии у группы детей с выраженной назальной обструкцией.

Они отобрали 81 шведского ребенка, прошедшего аденоэктомию для увеличения просвета дыхательных путей.

48 детей, ранее дышащих ртом, стали дышать носом. Авторы наблюдали за этими детьми в течение пяти лет. Для этих детей были сделаны:

• Модели зубов
• Боковые цефалограммы и панорамные снимки
• Измерение объема дыхательного потока с помощью ринометрии

на следующих этапах:

• T0 до лечения
• T1 после лечения
• T3 спустя 5 лет

Что они обнаружили?

• Девочки из экспериментальной группы имели более горизонтальный рост, чем девочки из группы контроля. Разница в положении gnathion составила 11,5 градусов с очень широкими 95% доверительными интервалами 2,25-20,25.
• Это различие не обнаружилось у мальчиков
• Вариабельность роста была большей в экспериментальной группе

Объем дыхательного потока увеличился в экспериментальной группе. Спустя 5 лет авторы опубликовали другую статью, используя другой цефалометрический анализ. В этот раз они решили оценить рост челюстей.

Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing

Woodside et al.

AJO-DO 1991 Volume 100, Issue 1, Pages 1–18

Авторы также разделили участников по гендерному признаку. Оценив рост верхней челюсти мальчиков, авторы обнаружили разницу в 1,2 мм (95% ДИ 0,00-2,4). Разницы для девочек не было. Оценив длину нижней челюсти, авторы обнаружили различие в 3,8 мм (95% ДИ 1,72-5,8) для мальчиков и 2,5 мм (0,79-4,2) для девочек. Я думаю, размер эффекта достаточно мал, а 95% доверительные интервалы широки. Это говорит о необъективности данных и малой выборке.

Авторы заключили:

 “восстановление носового дыхания у пациентов с выраженной обструкцией влияет на рост челюстей”

Эти же данные были использовал Mahoney через 14 лет. В своей работе он проанализировал высоту резцов и моляров, а также высоту нижней трети лица.

Effects of adenoidectomy and changed mode of breathing on incisor and molar dentoalveolar heights and anterior face heights

Mahoney et al.,

Aust Orthod J 2004; 20: 93–98 

Что он обнаружил?

Честно говоря, я не знаю, что он обнаружил. В статье не представлено конкретных различий между экспериментальной и контрольной группами. Я самостоятельно рассчитал различие высоты нижней трети лица между группами. Различие в начале лечения составляло 0,9 мм (0,12-1,92), а спустя пять лет после – 1,4 мм (95% ДИ 0,03-2,8). Я считаю, эти значения не имеют статистической значимости, а доверительные интервалы слишком широки.

Однако авторы заключили:

“До аденэктомии дети, дышащие ртом, имели значительно бóльшую длину нижней трети лица, чем дети из контрольной группы. Спустя пять лет различия сократились”.

Заключение противоречит данным.

Что думаю я?

Я внимательно пересмотрел описанные статьи и могу заключить следующее:

·       Данные были получены у детей с выраженной обструкцией дыхательных путей. Данные актуальны только для выраженных случаев нарушения дыхания.

·       Полученные цефалометрические различия минимальны и не представляют клинической значимости

·       Выборка имеет большой процент выбывших

·       Мне интересно, были бы данные такими же, если бы авторы не делали гендерного деления?

·       Если вы проанализируете множество цефалометрических значений, вы всегда найдете какую-либо закономерность!

Заключение

Мое ощущение, что ни одна из представленных статей не соответствует современным стандартам.

Я думаю, те, кто сегодня пропагандирует ортодонтическое лечение нарушенного дыхания, просто предвзято отбирает данные из устаревших статей в свое оправдание. Это лишь сгущает туман вокруг темы.

Мое единственное заключение – мы не имеем достаточных данных, подтверждающих влияние типа дыхания на рост лица.

Я знаю, что мое мнение может показаться недостаточно убедительным. Если вы не согласны, внимательно перечитайте представленные статьи, и давайте начнем дискуссию в комментариях.