¿Son útiles los dispositivos Myofuncionales prefabricados?

¿No sería fantástico si simplemente pudiera sacar un dispositivo funcional de un paquete y adaptarlo a un paciente sin tomar impresiones? Este tipo de dispositivo se está volviendo más popular, pero ¿funcionan?

Los aparatos miofuncionales preformados se han utilizado durante varios años. El más popular de estos sistemas es el fabricado por Myofunctional Research Company en Australia. Sus objetivos de marketing son los odontólogos generales y sus aparatos y filosofía están ganando popularidad en ausencia de pruebas de su efectividad. En teoría, estos aparatos corrigen la maloclusión al tratar los problemas de los tejidos blandos. Los defensores de este tratamiento también afirman que cambian el volumen de las vías respiratorias y tratan la respiración infantil con trastornos del sueño.

Si bien no ha habido ninguna investigación de alta calidad realizada por los promotores de esta forma de tratamiento. Algunos investigadores independientes han evaluado los efectos de estos dispositivos en ensayos aleatorios. He publicado acerca  de esto antes.

El EJO publicó este documento, que fue una revisión sistemática de los efectos de estos aparatos.

¿Qué preguntaron?

Este equipo, con sede en Edimburgo y Gotemburgo, llevó a cabo esta revisión sistemática para responder a la siguiente pregunta.

“¿Cuál es la eficacia del dispositivo miofuncional preformado en comparación con otras formas de tratamiento de ortodoncia”?

¿Qué hicieron?

Hicieron una revisión sistemática utilizando métodos estandarizados. Estas fueron búsquedas electrónicas, búsquedas manuales, evaluación de sesgos, extracción de datos y metanálisis relevante.

El PICO fue:

Participantes:6-14 años de edad con maloclusión Class II Division 1.

Intervención:Aparato funcional preformado

Comparación:Cualquier dispositivo ortodóntico activo

Resultado:Cantidad de reducción de overjet, cualquier cambio dentoalveolar, costo-eficiencia, cambios en via aéreas  y cualquier efecto adverso del tratamiento.

Querían incluir ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios no aleatorios (NRS).

Dos investigadores independientes evaluaron los artículos e hicieron la extracción de datos. Evaluaron el riesgo de sesgo para los ensayos utilizando el Herramienta del Cochrane para riesgo de Sesgoy para la NRS, ellos utilizaron la herramienta ROBINS-I. Finalmente, utilizaron el enfoque GRADEpara evaluar en general la fuerza de la evidencia

¿Qué encontraron?

Encontraron 10 artículos que describían 6 estudios diferentes. Estos incluyeron 3 ECAs y 3 NRS (Estudios no controlados). Cuando observaron el riesgo de sesgo, encontraron que ninguno de los ECAs cegó a los examinadores con respecto a la asignación del tratamiento. Esto significaba que todos tenían un alto riesgo de sesgo.  Del mismo modo, encontraron que los NRS tenían un riesgo grave o crítico de sesgo debido a la falta de control sobre los cofundadores, el sesgo de selección y la falta de cegamiento. También encontraron que dos de los NRS estaban escritos tan pobremente que no podían decidir si eran retrospectivos o prospectivos.

Presentaron sus datos como una revisión narrativa, y algunos con un metanálisis limitado. Trataré de resumir esto tan simple como pueda.

PMAs vs Activadores. (3 ECAs)

• El dispositivo del Activador fue mas efectivo en reducir el overjet que el PMA en el corto plazo. Sin embargo,
• The activator appliance was more effective in reducing overjet than the PMA in the short term. However, esta diferencia de promedio era pequeña de 1.1 mm (95% CI 0.44-1.77).
• Ambos PMA y el Activador mejoraron el sellado labial.
• Un estudioinformó que el Activador logró un cambio más significativo en ANB que el PMA. Sin embargo, las diferencias también fueron bastante pequeñas en aproximadamente 1 grado ANB. El tratamiento con activadorfue un costo mas alto que el PMA.
• No hay estudios reportados sobre las vías aéreas.

PMA vs controles sin tratamiento (3NRS)

• Estos estudios se caracterizaron por informes limitados de los resultados.
• El PMA redujo overjets por 3.5mm comparado con los controles sin tratamiento.
• No se reportaron cambios en los tejidos blandos.
• PMAs no influyeron en los incisivos superiores, pero proclinaron los incisivos inferiores.

Consideraron que el nivel de evidencia de estos estudios era bajo.

Las conclusiones fueron:

• Los Activadores fueron más efectivos que los PMA para reducir el overjet, pero estas diferencias no fueron estables a largo plazo y no fueron clínicamente significativas.
• Las principales ventajas de las PMA fueron la reducción de costos.
• Hubo una alta deserción y una baja tasa de aceptación para las PMA.
• No hay evidencia de estabilidad, cambios en las vías respiratorias con ninguno de los aparatos.

¿Qué pensé?

Pensé que esta era una revisión sistemática interesante y clínicamente relevante. También creo que este es un área clínica importante porque analizó un método para hacer que el tratamiento sea más sencillo.

Cuando miré los resultados, me interesó ver que no había diferencias marcadas entre los aparatos en cuanto al movimiento de los dientes, el cambio óseo y el tejido blando. Además, debido a que no hay necesidad de tomar una impresión y construir el dispositivo, parece existir una ventaja definitiva de un menor costo.

Sin embargo, los autores señalan que hay tasas de cumplimiento relativamente bajas con las PMA. Como resultado, podemos concluir que las PMA podrían ser un método eficaz de tratamiento para la maloclusión de Clase II División 1.

Sin embargo, tenemos que considerar la fuerza de la evidencia. Debo admitir que me decepcionó ver que los tres ECA tenían un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento. Este es un error metodológico relativamente básico. La falta de cegamiento es fundamental porque puede dar lugar a errores no intencionales (o intencionales) en el registro de datos. Como resultado, también debemos tener esto en cuenta cuando consideramos los hallazgos de los ensayos.

Resumen

Siento que nuestra única conclusión acerca de las PMA es que aún hay una falta de evidencia sobre sus efectos de tratamiento. Si bien podemos tener una indicación de su impacto en los dientes, sorprendentemente no hay información sobre su efecto en la respiración, los tejidos blandos y la respiración con trastornos del sueño. Como resultado, no hay bases para las afirmaciones que están haciendo quienes lo proponen.

También me preocupa un poco que su facilidad de uso pueda llevar a que se prescriba de manera remota o incluso de forma directa al sistema de atención al consumidor. Si bien podemos sentir que no hay riesgo de que se tomen estos pasos, nada me sorprendería con el desarrollo que estamos viendo en la terapia con alineadores.

Las PMA podrían ser un desarrollo ortodóntico significativo. Sin embargo, existe una clara necesidad de realizar más investigaciones sobre su efectividad. Estas pruebas no son un reto para llevar a cabo. Comprendí que Myofunctional Research está comenzando este trabajo, pero el silencio es ensordecedor. ¿Hay alguien ahí fuera?