Falta evidência de que as extrações dentárias feitas no tratamento ortodôntico prejudiquem o perfil facial

Falta evidência de que as extrações dentárias feitas no tratamento ortodôntico prejudiquem o perfil facial

No início do ano passado eu escrevi alguns posts sobre os efeitos das extrações dentárias no perfil facial. Essa revisão sistemática é interessante e nos traz mais informações úteis.

Todos nós sabemos dos potenciais problemas relacionados às extrações dentárias como parte do tratamento ortodôntico. Parece que hoje em dia existe uma tendência de se fazer tratamentos ortodônticos sem extrações dentárias.

Eu fico muito impressionado ao ver ortodontistas sugerirem tratamentos sem extrações em casos de apinhamento severo. Algumas pessoas até se referem às extrações como se fossem “remoções de partes do corpo” ou “amputação”! Mas será que eles precisam se informar um pouco mais?

Eu acho que essa revisão sistemática vai, de alguma forma, fornecer informações que podem ajudar a resolver nosso dilema.

Esthetic perception of changes in facial profile resulting from orthodontic treatment with extraction of premolars

Lared et al

The Journal of the American Dental Association, Volume 148, Issue 1.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2016.09.004

Um grupo do Brasil conduziu essa revisão. É importante ressaltar que nenhum membro desse grupo era ortodontista, então eu acho que o viés de autoria foi reduzido. O “Journal of the American Dental Association” publicou esse artigo. É uma revista de alta qualidade.

O que eles perguntaram?

Eles fizeram uma revisão sistemática para descobrir se existia alguma diferença na estética facial entre pacientes que fizeram o tratamento ortodôntico com e sem extrações de quatro pré-molares. Eles também observaram a duração do tratamento e se alguma medida cefalométrica poderia ajudar com a decisão de extrair ou não extrair.

O que eles fizeram?

Eles fizeram uma revisão sistemática padrão que foi bem conduzida. A PICO foi:

• Participantes: Pacientes que receberam tratamento ortodôntico;
• Intervenção: Extração de quatro pré-molares;
• Controle: Tratamento sem extrações;
• Desfechos: Percepção estética do perfil, medidas cefalométricas e tempo de tratamento;
• Desenho do estudo: Ensaios clínicos e estudos observacionais.

Eles selecionaram apenas RCTs e estudos COHORT. Eles avaliaram o risco de vieses com a ferramenta Cochrane para RCTs e uma variação da ferramenta Newcastle-Ottawa para estudos observacionais COHORT.

O que eles encontraram?

Após os filtros usuais, eles acharam um RCT e cinco estudos COHORT retrospectivos.

Os estudos tinham três desfechos importantes:

1. Mudanças estéticas medidas pelo painel de classificação;
2. Mudanças na morfologia do tecido mole;
3. Duração do tratamento.

Eu vou analisar esses achados mais de perto:

Mudanças estéticas

Eles encontraram que o painel de leigos preferiu o perfil dos pacientes que foram tratados com extrações.

Dados cefalométricos

Eles encontraram que nos pacientes que tiveram extrações houve retração dos lábios. Quando eles analisaram essas medidas mais de perto eles encotraram que as extrações retraíram o ângulo naso-labial em 1,4º e sem as extrações aumentaram este ângulo em 3º.

Duração do tratamento

A duração do tratamento foi 7,8 meses (95% IC 3,2 – 12,3) mais longa nos casos sem extração.

Finalmente, é importante ressaltar que, ao avaliarem os riscos de vieses, eles classificaram o RCT como de alto risco e eu achei que os COHORTs retrospectivos foram de risco moderado.

Ao final eles concluíram que:

1. Não existem diferenças reais entre as mudanças no perfil facial ocorridas após o tratamento ortodôntico com e sem extrações em termos de resultados estéticos.
2. Quando um paciente possuía protrusão labial, as extrações eram benéficas.
3. A duração do tratamento foi maior nos pacientes que extraíram.

O que eu penso?

Eu achei que essa revisão sistemática foi boa e bem conduzida. Quando eu interpretei os resultados eu levei os seguintes fatores em consideração:

1. Os estudos foram feitos em casos “limítrofes”. Esse é um passo lógico, pois nós sabemos que alguns casos são claramente para não se fazer extrações e outros são claramente para se fazer extrações (na maioria das vezes).
2. Eu achei importante que eles consideraram estudos que levaram em consideração a percepção de pessoas leigas. isso resultou em maior generalização dos achados e das conclusões.
3. Eu fiquei desapontado ao descobrir que o RCT possuía um alto risco de viés. Além disso, eles incluíram estudos retrospectivos e isso inseriu um grau de viés de seleção (mesmo que a escala Newcastle-Ottawa tenha classificado esses estudos como sendo de baixo a moderado risco de viés). Levando isso em consideração, eu só posso concluir que qualquer recomendação de tratamento baseada nessa revisão, é de baixa a moderada força.
4. Como eu discuti no meu último post da semana passada sobre a interpretação de achados negativos, nós só podemos concluir que não existe evidência de diferença nas mudanças de perfil facial em pacientes tratados com e sem extração.

Pensamentos finais

Quando eu escrevi sobre extrações em meus posts anteriores, minha conclusão geral foi de que as extrações são necessárias como parte dos cuidados ortodônticos. Nós não devemos ter medo de tomar essa decisão. Também é importante nos lembrarmos que não é somente a decisão de extrair que influencia no perfil facial. A influência mais importante é, provavelmente, nossa habilidade e uso da mecânica. Isso é parte da arte de ser um ortodontista. Como resultado, nós não devemos cair na armadilha de acreditar que as extrações causam dano e adotar a filosofia de não extrair.

Sempre é útil considerar como os resultados de um estudo podem influenciar na nossa clínica. Quando nós levamos em consideração os resultados desse artigo, nós precisamos nos lembrar que os casos da revisão eram “limítrofes” de extração. Como resultado, eu posso concluir que existem mínimas diferenças no efeito das extrações nos casos limítrofes (isso está de acordo com os estudos de Lysle Johnston). Isso significa que quando eu vejo um paciente com apinhamento moderado, eu sou mais propenso a fazer um tratamento sem extração, porque eu prefiro não extrair dentes. Quando existe apinhamento moderado, eu opto por não extrair. Nos casos de apinhamento severo eu sou mais propenso a extrair. Isso não é muito difícil!

Além disso, todos nós sabemos que o tratamento sem extração é mais fácil. Eu sinto que algumas pessoas promovem tratamentos sem extração para todos os casos como parte de uma nova filosofia ou mudança de paradigma porque isso também é mais fácil. Eu acho que nós precisamos ser mais cautelosos. Se nós extrapolarmos alguns dos achados dessa revisão e decidirmos tratar os pacientes com apinhamento severo sem fazer extrações, nós poderemos deixar o perfil muito protrusivo devido à expansão indevida.

Hoje em dia nós podemos protruir os dentes e expandir os arcos colocando as raízes fora do osso alveolar e deixar os pacientes com sorrisos artificiais. Com respeito a isso, essa revisão é boa, oportuna e relevante para a tendência atual de ignorar a evidência e seguir os caminhos liderados pelos gurus, camelôs e vendedores dos tratamentos sem extração.

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil