拔牙还是不拔牙——永恒的两难选择
拔牙还是不拔牙——永恒的两难选择
To extract or not; the constant dilemma?
在制定矫治计划时最重要的决策之一就是是否需要拔牙。今天我们来谈一项最近发表的关于拔牙决策相关因素的研究。
我很惊讶的发现，经过多年的研究和实践，在制订拔牙决策时我们还是只有有限的证据可用。也就是说，循证口腔正畸的一大部分依然基于我们的临床经验。
说到这里，我想指出没有证据表明拔牙会导致损伤。这一点我也在之前的博文中讨论过。
这篇新的文章发表在提供开放获取（open access）的Angle Orthodontist杂志上。大家可以免费下载到它的全文。
Influence of clinicians’ experience and gender on extraction decision in orthodontics（临床经验及性别对正畸拔牙决策的影响）
Niousha Saghafi et al.
Angle Orthodontist: Advanced access.
在前言中，作者们指出只有边缘病例的拔牙决策存在争议。在这些病例中，不同的研究显示出极大的差异。
作者们进行这项研究的目的是为了发现医师的临床经验会不会影响到其对边缘病例拔牙矫治方案的制定。同时也想了解是否性别和教育场所对此有所影响。
他们做了什么？
作者们分几步进行了这项研究。
第一步
他们从研究生的临床病例资料中抽取已完成治疗的病例作为样本。纳入标准如下：
- 资料完整
- 手术面容
- 安氏I类磨牙和尖牙关系
- 4-8mm的拥挤度
作者们最初筛选出了8个病例进行了预研究（将这些病例展示给16位教职工和15位住院医师，问他们会不会选择拔牙），进而选定了3个大家无法统一拔牙决策的病例作为最终样本。这些病例被定义为边缘病例。
第二步
这是一项很有抱负的数据采集项目。作者们向2005位正畸医生（AAO有效会员）发放了调查问卷。在调查的第一部分他们收集了这些正畸医生的人口统计学信息；在第二部分向正畸医生发放病例资料并记录他们的治疗决策。最后，他们还问了这些正畸医生：他们的拔牙决策是否随时间推移而减少了。
他们发现了什么？
他们得到的应答率是253/2005（13%）。在应答的正畸医生中，有28%的临床经验少于5年，32%在5-15年之间，另外40%多于15年。
当作者们研究无应答者时他们发现临床经验最少的那组正畸医生，有较多的正畸医生应答。临床经验超过15年的正畸医生较少应答。
另外，每个病例的应答率不同。
作者们提供了大量的相关数据。我简单地提取了一些数据放入下面的表格。
| 资历 | 拔牙 | 不拔牙 |
| 小于15年 | 54 (15%) | 285 (85%) |
| 大于15年 | 75 (27%) | 193 (73%) |
| 总计 | 129 (21%) | 478 (79%) |
这些数据显示大多数正畸医生倾向于选择非拔牙矫治的方案。
他们的总体结论是 ：
“相比于较少临床经验的正畸医生，超过15年临床经验的正畸医生更多的倾向于拔牙的矫治方案”
最后，24%的应答者认为拔牙率在减少，背后可能的原因是治疗理念（48%）、审美观念（31%）以及患者的选择（21%）等方面发生了变化。
我怎么看？
我认为这是一项试图回答一个困难问题的简单研究。我们需要考虑研究者们是否达到了他们的目的。我想在一定程度上他们达到了。和所有研究一样，这项研究也存在一些不足。我们需要评估的是这些不足是否太严重以致于本研究的发现无法增加我们的认知。以下是我对这些问题的解读。
首先，作者们运用了情景模拟。有些人会说这不是一个现实世界中的情形，并不能反映临床情况。尽管如此，正畸医生完全可以根据完整的病例资料进行矫治方案的制定。因此，我想这种使用病例资料的研究方法是合适且实用的。
我主要的担心在于低应答率（13%）。我想这意味着这个由应答者构成的样本可能无法代表典型的正畸医生人群。这是一个比较大的缺陷，我认为我们可以总结说这项研究的结论可能只适用于那些应答者。
最后，作者们指出拔牙/不拔牙治疗决策的数量并不相等。这意味着在西雅图之外这些病例并不真的是边缘病例。
尽管存在上述这些问题，我依然认为“年纪更大的正畸医生更愿意拔牙”的结论是有意义的。这可能是由于他们比年轻的正畸医生有更多的拔牙矫治经验，因此不担心选择拔牙矫治的方案。而年轻正畸医生则可能会更多的受到近期专业训练的影响（当下有一种用不拔牙矫治治疗更多病例的潮流）。
我们需要记住的是，目前关于边缘病例拔牙矫治需要的研究十分有限。我们都知道，如果矫治机制正确，拔牙对人体没有伤害。我们也知道安氏I类不拔牙矫治是容易做的。也许年轻的正畸医生正在给他们自己和他们的患者选择这种简单容易的治疗方案。当然这种做法也没错。
在结束之前，我需要提醒大家一句。尤其是在那些不惜代价进行不拔牙矫治者、呼吸顾问医生、扩弓爱好者以及“正畸口腔内科医师”（orthodontic oral physicians）们兴奋之前。这篇论文是基于边缘病例的。毋庸置疑有些病例显然属于不拔牙病例，另外一些属于拔牙病例。总是选择不拔牙的正畸医生与常规选择拔牙者所带来的伤害可能一样多。
关于拔牙与不拔牙矫治的历史车轮就这样不停转动….
(Translators: Tan Sun, Fang Hua)
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Emeritus Professor of Orthodontics, University of Manchester, UK.