¿Cuál es mejor, Invisalign vs. aparatología fija? Parte 2 ¿Sirve para algo esta nueva revisión sistemática?

¿Cuál es mejor, Invisalign vs. aparatología fija? Parte 2 ¿Sirve para algo esta nueva revisión sistemática?

Este es la segunda de dos publicaciones sobre la efectividad de Invisalign y la aparatología fija. La semana pasada analicé un estudio retrospectivo y esta semana estaremos analizando una nueva revisión sistemática.

La publicación de la semana pasada fue muy leída y generó una gran cantidad de comentarios en mi blog y también en otras plataformas de diferentes redes sociales. Ahí desglose un estudio retrospectivo y señalé que debíamos ser cautelosos con respecto a las conclusiones debido a que había un sesgo potencial. Sin embargo, el estudio nos brindó información útil que sugería que ninguna de las dos técnicas era mejor que la otra. Justo cuando estaba terminando mi publicación anterior, me encontré con esta nueva revisión sistemática.

Eficiencia, efectividad y estabilidad del tratamiento con alineadores transparentes: una revisión sistemática y metanálisis.

M Zheng et al DOI: 10.1111/ocr.12177

Orthodontics and Craniofacial research: Advance publication.

Un equipo de Wenzhou en China realizó este estudio. Ellos tenían los siguientes objetivos:

“Identificar y revisar la literatura sobre la eficiencia (tiempo de tratamiento), efectividad (índices oclusales) y estabilidad a largo plazo del los tratamientos con alineadores transparentes”.

¿Qué fue lo que hicieron?

Hicieron una revisión sistemática estándar siguiendo estos criterios:

Una búsqueda electrónica y manual de la literatura hasta octubre de 2014.

Dos autores independientes revisaron los resúmenes para seleccionar una muestra final de los artículos más relevantes.

Dos autores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.

La pregunta PICO fue la siguiente:

Participantes: pacientes de ortodoncia

Intervenciones: alineadores transparentes

Comparador: aparatología fija

Resultados: duración del tratamiento, puntajes de los índices oclusales y la estabilidad del tratamiento.

Excluyeron investigaciones sin grupo de comparación, editoriales y reporte de casos. No fue claro si excluyeron o no los estudios retrospectivos.

¿Qué fue lo que encontraron?

Después del proceso de selección, se incluyeron cuatro estudios. Tres de ellos eran cohortes prospectivos y uno era un ensayo aleatorio. Calificaron los cohortes como evidencia nivel 2B y el ensayo como 1B. Pensaban que solo podrían obtener conclusiones con un nivel limitado de evidencia a partir de estas publicaciones.

Cuando vieron los tiempos de tratamiento, ellos concluyeron que la duración del tratamiento con aparatología fija fue significativamente más largo que con Invisalign. No estoy seguro de esta conclusión debido a que la diferencia media fue de 0.5% con un intervalo de confianza de 95% de -1.29 a 0-26. Podemos ver que este rango incluye cero. Esto significa que la diferencia no es estadísticamente significativa. Cuando analicé la cantidad de heterogeneidad ésta fue del 88% lo que se considera alto. Todo esto indica que los resultados no fueron muy robustos.

Al observar los tiempos durante la consulta, número de citas, etc. encontraron un estudio cuya conclusión fue que el tratamiento con brackets convencionales requería cuatro citas más, un cita de urgencias más, siete minutos más de tiempo para atender las urgencias y 93 minutos más de tiempo de atención del paciente durante el tratamiento.

Solamente un estudio analizó los resultados de los tratamientos. Este usó el sistema objetivo de calificación de la ABO. Ellos concluyeron que el tratamiento con Invisalign tenia 13 puntos OGS más que los con aparatología fija. Invisalign no trataba tan bien las maloclusiones como la aparatología fija.

Finalmente, sólo un estudio evaluó la estabilidad. Ellos mostraron que habían mayores cambios post retención en los pacientes con Invisalign.

Ellos concluyeron que la terapia con alineadores reduce el tiempo del tratamiento y el tiempo de silla. Hay evidencia insuficiente para determinar cualquier diferencia en la efectividad y estabilidad del tratamiento.

¿Qué pienso yo?

Primero voy a analizar esta revisión y después trataré de incorporar los hallazgos del artículo que discutí la semana pasada.

Cuando hice un análisis crítico de esta revisión, fue claro que ellos incluyeron estudios que no brindaban un alto nivel de evidencia. Los estudios eran más bien pequeños y eran cohortes. Como resultado, hay un alto nivel de incertidumbre en los resultados. Sin embargo, ésta fue la mejor evidencia que pudieron encontrar.

Un posible resumen de lo que yo pienso que sé sobre Invisalign vs. aparatología fija.

Cuando combinamos la revisión sistemática y el artículo retrospectivo de la semana pasada, pienso que el estado actual del conocimiento es el siguiente:

• No hay evidencia de ninguna diferencia en la efectividad de Invisalign y la aparatología fija.
• La duración del tratamiento con los alineadores es más corto que con aparatología fija.

Sin embargo debemos ser muy cuidadosos sobre estos hallazgos ya que la única evidencia que parece que tenemos es un estudio retrospectivo y una revisión sistemática limitada.

Ahora tendré en cuenta algunos de los comentarios que se hicieron después de lo que publiqué al respecto la semana pasada en mi blog. Pienso que es importante lo que varias personas sugirieron que estos estudios no agregaban ningún valor ya que los tratamientos no eran brindados por profesionales que tuvieran una carga alta de casos con alineadores (expertos) y que trabajaran en un ambiente de práctica privada. Como resultado, los estudios tenían un sesgo por parte del operador. Me inclino a estar de acuerdo con esta sugerencia. Si vamos a investigar el tratamiento con alineadores debemos llevar a cabo estos estudios en un ambiente de práctica privada. Sé que se han llevado a cabo algunos estudios ortodónticos de este tipo en la Gran Bretaña, no conozco que se hayan hecho en otros países. Es el momento de llevar la investigación en ortodoncia a ambientes de la vida real. Sé que esto puede ser complejo, pero así podrá examinar muchos dudas que tienen los clínicos con relación a los estudios realizados en las facultades de odontología.

También debemos ser cautelosos para que nuestro conocimiento actual no sea dominado por los reportes de casos que son presentados en las diferentes conferencias y congresos. Por lo general estos casos milagrosos son tratados por los líderes de opinión en ortodoncia. Yo quisiera ver tratamientos más rutinarios e inclusive aquellos casos donde las cosas no salieron bien.

Sin embargo, tal como están las cosas,, actualmente, tenemos una falta de evidencia sobre el tratamiento con alineadores. Esto no significa que no funcione, lo que no tenemos es evidencia de que funcione o no. Lo que tenemos es simplemente experiencia clínica. Seguramente con todos los recursos generados por las compañías de alineadores podríamos organizar una prueba en un ambiente de práctica privada, si usted quieren…