Extrair ou não extrair? Um dilema frequente.

Extrair ou não extrair? Um dilema frequente.

Uma das decisões mais importantes que tomamos no planejamento do tratamento ortodôntico é se precisamos extrair dentes.

É surpreendente que após tantos anos de pesquisa e clínica, eu ainda tenha pouca evidência para suportar as decisões sobre as extrações. Consequentemente, o maior componente da ortodontia baseada em evidências é baseado na experiência clínica. Nesse momento eu também gostaria de ressaltar que não existe evidência de que as extrações causem dano. Eu já discuti isso antes.

Esse novo artigo foi publicado no Angle Orthodontist, que possui acesso livre. Dessa forma, você pode baixar o artigo na íntegra.

Influence of clinicians’ experience and gender on extraction decision in orthodontics

Niousha Saghafi et al.

Angle Orthodontist: Advanced access.

Na introdução eles ressaltaram que a única área controversa para as decisões de extração era nos casos limítrofes. Em tais casos, outros estudos tem mostrado inconsistências relevantes.

Eles fizeram esse estudo para descobrir se a experiência do operador tinha algum efeito na decisão de extração em casos limítrofes. Eles também quiseram descobrir se o gênero e o lugar da educação tinham algum efeito.

O que eles fizeram?

Eles conduziram um estudo com vários “passos”.

Passo 1

Eles pegaram uma amostra de casos tratados dos arquivos da clínica de especialização. Eles utilizaram o seguinte critério de inclusão:

• Documentação completa
• Perfil ortognático
• Classe I de molar e caninos
• Apinhamento entre 4 e 8 mm

Eles identificaram inicialmente 8 casos e os usaram num estudo piloto. Eles mostraram os casos para 16 membros da faculdade e 15 residentes e pediram para dizerem se extrairiam ou não. Em seguida eles usaram esses dados para identificar a amostra final de três casos nos quais os examinadores não concordaram com a decisão de extração. Esses casos foram definidos como casos limítrofes.

Passo 2

Esse foi um ambicioso exercício de coleta de dados. Eles enviaram uma pesquisa para uma grande amostra de 2005 ortodontistas, todos membros ativos da AAO. A primeira parte da pesquisa coletou a informação demográfica sobre os ortodontistas. Na segunda parte, eles enviaram a documentação dos casos para os ortodontistas e pediram para eles informarem as decisões de tratamento tomadas. Finalmente, eles perguntaram se as decisões de se extrair tinham reduzido ao longo do tempo.

O que eles acharam?

Eles tiveram uma taxa de resposta de 253/2005 (13%). Dos que responderam, 28% tinham menos de 5 anos de experiência, 32% estavam no grupo entre 5 e 15 anos de experiência e 40% tinham mais do que 15 anos de experiência.

Quando eles observaram os que não responderam, encontraram que mais clínicos nos grupos menos experientes haviam respondido. Importante ressaltar que os clínicos com mais do que 15 anos de experiência responderam menos.

Finalmente, existiu uma diferença na taxa de resposta para cada caso.

Eles apresentaram uma grande quantidade de dados relevantes. Assim, para ser breve, eu coloquei os dados relevantes nas tabelas a seguir:

Ela mostra que a maioria dos clínicos preferiu uma abordagem sem extração.

Quando eles observaram o efeito da experiência, reportaram os dados para cada caso. Eu tentei simplificar isso condensando os dados:

A conclusão geral foi:

“Os clínicos com mais de 15 anos de experiência preferiram extrair mais do que os clínicos com menos experiência”.

Finalmente, 24% dos que responderam acreditaram que as taxas de extração tinham diminuído. Isso foi devido às mudanças na filosofia de tratamento (48%), crenças estéticas (31%) e escolha do paciente (21%).

O que eu pensei?

Eu achei que esse foi um estudo simples que tentou responder uma pergunta difícil.

Porém, nós precisamos considerar se os investigadores atingiram os objetivos deles. Eu acho que, de certa forma, eles conseguiram. Como em todos os estudos, existem algumas lacunas. O que precisamos avaliar é se tais lacunas são tão grandes que os achados não acrescentam ao nosso conhecimento. Essa é a minha interpretação dos problemas:

Primeiramente, eles usaram a documentação dos casos. Alguns sugeririam que isso não é uma situação do “mundo real”, pois ela não reflete a situação clínica. Apesar disso, os ortodontistas são perfeitamente capazes de chegar a uma decisão baseados nas documentações completas. Consequentemente, eu acho que o uso dos casos foi satisfatório e prático.

Minha maior preocupação é com a taxa de resposta (13%). Eu acho que isso poderia significar que a amostra dos que responderam não deve ser representativa da população de ortodontistas. Essa é uma limitação considerável e eu acho que nós podemos concluir que os achados são relevantes somente para os que responderam.

Finalmente, os autores ressaltaram que não existiu um número igual de decisões de extrações/não-extrações. Isso pode significar que fora de Seattle, os casos não foram realmente limítrofes!

Se eu considerar esses problemas, eu ainda sinto que foi relevante que os clínicos mais antigos foram mais propensos a extrair. Isso deve ser por conta da experiência clínica deles em tratar mais casos com extrações do que os mais jovens. Consequentemente, eles não estavam preocupados em tomar uma decisão difícil. Por outro lado, os clínicos mais novos podem ser mais influenciados pelo seu recente treinamento. Isso pode ser baseado na atual tendência de tratar mais casos sem extrações.

Eu também acho que é importante nos lembrarmos de que a pesquisa ainda é limitada sobre a necessidade de extrações nos casos limítrofes. Nós sabemos que as extrações não trazem danos se a mecânica for correta. Nós também sabemos que o tratamento da Classe I sem extrações é fácil. Talvez os jovens ortodontistas estejam escolhendo a opção mais fácil para eles e para os pacientes deles. Não existe, é claro, nada de errado com essa abordagem.

Para terminar, eu preciso dizer uma palavra de cuidado. Isso é necessário ser feito antes que o grupo da não extração a todo o custo fique excitado (consultores respiratórios, expansores de arcadas e ortodontistas metidos à médicos da boca). Esse artigo foi baseado em casos limítrofes. Não existe dúvida de que alguns casos são claramente de não extração e outros são de extração. O ortodontista que nunca extrai pode estar causando a mesma quantidade de dano que aqueles que extraem o tempo todo.

E assim a roda continua girando…

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil