June 26, 2017

Поговорим о микро-остеоперфорации…

Поговорим о микро-остеоперфорации…

Недавно на конференции я обсуждал способы ускорения перемещения зубов. После моей презентации один из слушателей попросил предоставить данные о микро-остеоперфорации (МОП). Что ж, давайте поговорим об этом…

Лидерами в области является фирма Propel. Начнем с рассмотрения их сайта. Он компактный и не содержит много информации. Мы видим, что у Propel есть два основных продукта. Первый – это внутриротовой вибратор VPro5, весьма похожий на подобный от AcceleDent, однако, в отличие от последнего, продукт Propel предписывается использовать только 5 минут в день. Производители указывают, что он совместим с элайнерами. Никаких доказательств его эффективности не приводится.

Исследование, которое проливает свет на проблему:

Effect of micro-osteoperforations on the rate of tooth movement

Mani Alikhani et al

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:639-48

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2013.06.017

Во введении авторы отмечают, что несмотря на то что и опыт ортодонта, и кооперация пациента являются важными факторами, главным аспектом в отношении скорости лечения является специфика строения костной ткани. Затем они выдвигают теорию о том, что локализованная травма кости стимулирует хемокины, что в свою очередь увеличивает активность отсеокластов и способствует ускорению перемещения зубов. В подтверждение они приводят результаты исследования на животных:

Исследование на крысах, не все из которых выжили:

Я посмотрел на цитируемое авторами исследование. Оно было опубликовано в Journal of Dental Research, вы можете найти его здесь.

В исследование было включено 48 крыс. Им были установлены ортодонтические пружины от моляров до резцов. Затем крысам производилось одно из следующих вмешательств:

– приложение ортодонтической силы без активации

– приложение ортодонтической силы к пружине

– приложение ортодонтической силы и надрез мягких тканей

– приложение ортодонтической силы, надрез мягких тканей и перфорация альвеолярной кости

Авторы подсчитали изменение уровней различных химических элементов. Однако меня больше интересовало перемещение зубов, которое описывается лишь в одном параграфе без указания метода оценки. Авторы пишут, что спустя 28 дней среднее значение, на которое сдвинулись зубы, составляло 0,29 мм в ортодонтической группе и 0,62 мм в группе МОПС.

К сожалению, авторы не приводят значений доверительных интервалов, отмечая лишь, что различие было достоверным. Необходимо учесть, что эффект вмешательства оценивается лишь значением 0,3 мм в месяц. Также важно, что в каждой группе было всего 12 крыс.

Я считаю, что имея такие скудные данные, нельзя с уверенностью говорить об увеличении скорости перемещения зубов. Что ж, здесь достоверных данных мы не обнаружили, вернемся назад к статье в AJO…

Что они сделали?

Авторы провели параллельное контролируемое рандомизированное исследование с распределением 1:1. Они настаивали на разнице 50% в скорости перемещения зубов. Я не могу проверить их утверждение, поскольку достоверных данных исследователи не продемонстрировали.

Данные исследования:

Исследуемые: ортодонтические пациенты 18-45 лет

Вмешательство: микро-остеоперфорация

Группа-контроля: традиционное лечение

Предмет сравнения: степень ретракции клыков, измеренная по моделям

Авторы не продемонстрировали способ распределения пациентов на группы, что является существенным минусом работы и увеличивает погрешность результатов.

Я приложил немало усилий, чтобы понять как все же авторы распределяли пациентов на группы. Думаю, что дело обстояло так:

Авторы случайным образом распределили пациентов на группы:

  1. Экспериментальная группа, пациентам которой была проведена МОПС с левой или правой стороны. Авторы не уточняют, как они выбирали сторону вмешательства.
  2. Контрольная группа, пациенты которой лечились без МОПС.

Специалисты, выполняющие лечение имели представление о распределении. Это резонно и очевидно.

Производилось снятие слепков до и спустя 4 недели после ретракции клыков. На модели наносились отметки в области клыков, а затем измерялось расстояние от данных отметок до боковых резцов с помощью цифрового циркуля. После чего были произведены простые статистические расчеты.

Что они обнаружили?

В исследование было включено 20 пациентов. Разница между группами иллюстрировалась клиническими фотографиями. Данные о перемещении зубов были представлены в графиках, а не схемах. Я считаю, что интерпретировать такой материал нелегко. Сложно сказать, почему авторы выбрали подобный подход. Я вывел следующие данные (средние значения и 95% ДИ) из их графиков:

 PAR before treatmentPAR after treatmentTreatment Duration
(months)
Invisalign20.8 (18.1-23.4)4.08 (2.3-5.6)13.3
Fixed22.7 (20.4-24.9)2.6 (1.9-3.2)19.0

Теперь нам необходимо внимательно посмотреть на имеющиеся данные.

Среднее значение эффекта равнялось 0,6 мм в месяц, однако если принять во внимание доверительные интервалы, то оно могло варьироваться от 0,5 до 0,7 мм в месяц. Это свидетельствует о явной неоднозначности данных. Несмотря на неоднозначность авторы заключают, что МОПС значительно ускоряет перемещение зубов. Также они заявляют, что МОПС может сократить продолжительность лечения на 62%. Понятия не имею, как они сделали такой вывод.

Что думаю я?

Мне действительно было сложно понять это исследование. Я считаю, что авторы применили странный метод, совместив параллельное групповое исследование с исследованием на разных сторонах рта (split mouth study). Также я считаю, что неоднозначность метода увеличивает погрешность результатов.

Далее, мне не ясно, почему авторы демонстрируют результаты в виде графиков и фотографий. Нам нужны цифры.

Предлагаю сравнить значение эффекта МОПС с обычной скоростью движения зубов. Мы знаем из литературы, что среднее значение ретракции клыка составляет 1,1 мм в месяц. Это значение схоже с тем, что авторы обнаружили в группе МОПС. Другими словами, МОПС не ускоряет обычную скорость ретракции клыков.

Я также сомневаюсь, что столь незначительный эффект как 0,6 мм в месяц оправдывает дополнительные затраты и хлопоты с МОПС.

В заключение, я считаю, что вывод авторов об ускорении лечения на 62% не подтверждается их данными.

Исследование имеет много проблем, и я сомневаюсь, что оно доказывает, что Propel ускоряет перемещение зубов. Я бы хотел посмотреть на более масштабные исследования этого типа лечения, поскольку метод имеет потенциал.

Итог

На сегодняшний день у нас есть лишь небольшое исследование 20 пациентов (высокая вероятность погрешности) и исследование на крысах без указания метода оценки перемещения зубов. Этого недостаточно для принятия новой методики.

У нас нет данных, подтверждающих эффективность микро-остеоперфорации… однако давайте продолжим рекламировать этот непроверенный метод лечения.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *