O que podemos fazer com relação à ausência de incisivos laterais?

O que podemos fazer com relação à ausência de incisivos laterais?

Um dos meus posts mais populares foi sobre o dilema de quando nós devemos abrir ou fechar espaços para a reabilitação de incisivos laterais ausentes. Ele gerou muito debate. Temos mais evidência sobre essa importante questão? Uma revisão sistemática acabou de ser publicada no AJO-DO e pode nos ajudar…

Prosthetic replacement vs space closure for maxillary lateral incisor agenesis: A systematic review

Giordani Santos Silveira et al

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:228-37

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.01.018

Um grupo do Rio de Janeiro escreveu esse artigo. Eles iniciaram por ressaltar claramente os pontos preocupantes sobre a abertura e o fechamento de espaços e a reabilitação protética. Então eles listaram os fatores que influenciam nossa decisão sobre o tratamento:

• Estética da substituição do incisivo lateral por um canino;
• Necessidade da guia pelos caninos para manter a oclusão “saudável”;
• Quando o fechamento de espaço é indicado, no caso da presença de apinhamento;
• Necessidade de se evitar reposição protética.

Eles conduziram uma revisão sistemática para responder a seguinte questão:

“Qual é o melhor tratamento para os pacientes que possuem ausência de incisivos laterais”?

O que eles fizeram?

 Eu achei essa revisão um pouco difícil de ler, mas eu interpretei a questão PICO:

Participantes: Pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico com aparelhos fixos;

Intervenção: Qualquer tratamento ortodôntico não relacionado à cirurgia ortognática;

Comparação: Abertura ou fechamento de espaço na ausência de incisivos laterais.

Quando eu olhei mais de perto para os critérios dos artigos eu pude notar que os artigos não foram restritos apenas a ensaios clínicos randomizados. Isso significa que foram incluídos todos os tipos de estudo. Isso é importante e eu vou discutir isso mais tarde.

Após terem feito a busca na literatura, foram incluídos 9 estudos na revisão. Todos eram estudos retrospectivos do tipo caso-controle.

Eles utilizaram a escala New-Ottowa para avaliar o risco de viéses. A escala mostrou que os estudos possuíam um alto risco de vieses por causa do pequeno número das amostras, pela falta de clareza nos desfechos, pela falta de clareza nas intervenções e pela falta de cegamento.

O que eles acharam?

Não foi possível combinar os dados numa meta-análise por conta da grande variação nos métodos e nos desfechos entre os estudos. Entretanto, eles decidiram fazer uma revisão narrativa. Eu achei isso difícil de interpretar. Mas isso foi o que eu entendi:

• A abertura de espaço com reposicionamento protético pode influenciar a saúde periodontal e gengival;
• O fechamento de espaço resulta em melhor estética do que a abertura e o reposicionamento protético;
• A guia pelos caninos não pareceu ter importância.

Na discussão, eles mencionaram que encontraram problemas com a revisão devido ao fato dos estudos possuírem um alto risco de vieses. Eles também mencionaram que muitos fatores influenciam na decisão clínica e que são de difícil compreensão.

O que eu penso?

Eu não estou certo sobre este artigo. Eu penso que eu tenho que dar um passo atrás e considerar os méritos de se conduzir uma revisão sistemática, em contraste com uma revisão tradicional.

O primeiro é que os pesquisadores identificam sistematicamente os artigos e não selecionam aqueles que poderiam embasar qualquer conceito prévio que já pudessem ter. Eu penso que os autores fizeram isso bem.

O segundo mérito de uma revisão sistemática é que ela deve incluir apenas artigos que sejam ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos controlados. Isso é essencial para garantir que somente os maiores níveis de evidência sejam incluídos. Essa revisão não atinge esse objetivo porque os artigos são estudos retrospectivos com alto risco de vieses. Como resultado, ele nos fornece apenas um baixo nível de evidência. Os autores mencionaram claramente que esse era um problema.

Se eu levar todos estes fatores em consideração, eu estou desapontado por concluir que as conclusões não podem ser embasadas pela metodologia do estudo ou pelos dados.

Eu penso que também é relevante ressaltar que poucas pesquisas têm sido feitas sobre a reabilitação de incisivos laterais ausentes com implantes. A maioria dos artigos avaliou a aparência etc de próteses adesivas de resina. Entretanto, pouco é sabido sobre a aparência e a estabilidade de implantes a longo prazo. Isso aumenta o dilema clínico.

Em resumo, esse artigo realmente não nos ajuda com esse problema clínico. Nós ainda não sabemos quando é melhor abrir ou fechar os espaços para os incisivos laterais. Nós ainda continuaremos a fechar o maior número de espaços possíveis de modo que se evite problemas que possam ocorrer com a reabilitação protética no longo prazo. Mas eu sei que outros ortodontistas não compartilham desse ponto de vista, o qual é baseado somente na minha experiência clínica. Infelizmente, esse deve ser o maior nível de evidência que nós temos nesse intrigante problema.