Possiamo realmente esercitare l’ortodonzia basata sull’evidenza?

Negli ultimi anni il mio blog è diventato molto popolare perché pubblico post sull’evidenza in ortodonzia. Ad ogni modo, possiamo realmente esercitare l’ortodonzia basata sull’evidenza?

Recentemente mi sono imbattuto in molte discussioni circa l’impiego di tecniche ortodontiche non supportate dall’evidenza. Infatti, tutti noi conosciamo inventori, utilizzatori precoci, venditori di fumo ed altri tipi di promotori che fanno ogni tipo di affermazione sui trattamenti ortodontici. Ciò mi ha indotto a pensare se possiamo realmente praticare l’ortodonzia basata sull’evidenza. Di conseguenza, ho deciso di riprendere un post di diversi anni fa per valutare se il mio punto di vista è cambiato.

Dovremmo esercitare l’ortodonzia con un approccio basato sull’evidenza?

Questo è un punto cardine ed è giusto partire da qui. Mi hanno fatto notare che la branca ortodontica è unica poiché va considerata un’arte. Inoltre, qualsiasi danno noi procuriamo è generalmente minore, come ad esempio le decalcificazioni o il riassorbimento radicolare. Pertanto, per noi non è strettamente necessario praticare cure basate sull’evidenza.

Non sono d’accordo, poichè abbiamo bisogno di essere sicuri che i nostri trattamenti siano basati sull’evidenza, quando questa è disponibile. Dobbiamo inoltre informare i nostri pazienti dei potenziali rischi e benefici del trattamento. A tal fine, dovremmo prestare molta attenzione ad effettuare affermazioni non supportate da evidenza derivante da una buona ricerca. Mi riferisco, ad esempio, ai supposti benefici delle terapie non estrattive, alle metodiche volte ad accelerare gli spostamenti ortodontici, ed ai trattamenti ortodontici effettuati per ridurre la respirazione derivante dai disturbi del sonno nei bambini. E’ anche importante considerare che i nostri onorari per tali trattamenti rappresentano un danno ai portafogli dei pazienti.

Da dove otteniamo l’evidenza?

E’ facile affermare cha la migliore fonte è la letteratura scientifica e oggi possiamo trovare un crescente numero di trial e revisioni sistematiche. Ciò nonostante, la qualità delle pubblicazioni varia, anche nella letteratura referenziata. Di conseguenza, è importante leggere ed applicare la nostra conoscenza che deriva dalla ricerca. In alternativa, possiamo ottenere informazioni dalle riviste, da internet o persino da questo blog. Tutto può fornire informazioni di qualità variabile e probabilmente portare ad un gran confusione.

Avendo dato uno sguardo a trial recenti, mi è parso evidente che si stanno conducendo studi in diverse aree importanti, per esempio sui bracket autoleganti, sulle metodiche volte ad accelerare i movimenti ortodontici e sui dispositivi di ancoraggio temporaneo. Se da un lato ciò rappresenta un gran progresso, vi è una notevole tendenza da parte dei ricercatori di concentrarsi sulle meccaniche di trattamento. L’ho fatto io stesso in molti trial che ho condotto. Abbiamo ancora bisogno di studiare alcune domande fondamentali, ad esempio identificare i benefici dei trattamenti ortodontici, gli effetti dei trattamenti ortodontici sulle vie aeree e se possiamo intercettare lo sviluppo di malocclusioni. Di conseguenza abbiamo ancora degli enormi buchi nella nostra conoscenza. Come possiamo colmarli?

Non si tratta solo di evidenza!

Riguardando lo sviluppo dell’ortodonzia basata sull’evidenza, penso che uno dei problemi sia stato che gli ortodontisti hanno “scoperto” i trial piuttosto tardi. Diversi di noi hanno insistito molto ad incoraggiare gli ortodontisti a mettersi al passo. Come risultato, metto molta enfasi nei miei testi e nelle mie presentazioni nel sottolineare l’importanza dei trials. Se guardo indietro, penso di aver sbagliato a non considerare che la cura basata sull’evidenza sia un mix di evidenza della ricerca, opinione del paziente e conoscenza ed esperienza clinica.

Se questo concetto ora mi risulta chiaro, c’è bisogno di sottolineare che ciò non significa che le tre componenti abbiano uguale peso. La proporzione di ogni componente che influenza la decisione clinica finale è influenzata dalla loro forza relativa. Per esempio, non vi è dubbio che se è disponibile una buona evidenza scientifica questa dovrebbe avere maggior peso dell’esperienza clinica. Infatti, non esercitiamo in maniera etica se non spieghiamo la presenza o l’assenza dei risultati delle ricerche ai nostri pazienti, al fine di consentire loro di prendere decisioni consapevoli circa i trattamenti.

L’informazione di cui abbiamo bisogno per il consenso dei pazienti

Ad esempio, se consideriamo l’uso delle TADS. Conosciamo l’evidenza da trasmettere ai nostri pazienti.

“Vorrei usare una TAD perchè è efficace nel mantenere l’ancoraggio, è più sopportabile rispetto alla trazione extraorale, ed è meno rischiosa”.

Al contrario, se diciamo che forniamo cure per la respirazione condizionata dai disturbi del sonno nei bambini, dovremmo dire:

“Vorrei proporre un trattamento basato su una scarsa ricerca ma che secondo la mia esperienza clinica ti potrà aiutare”.

E’ importante dire che se utilizziamo il secondo approccio, dobbiamo giustificare come mai la nostra esperienza clinica sia così importante in assenza di ricerca. E’ inoltre fondamentale informare i nostri pazienti degli studi che non mostrano alcun beneficio derivante dalla nostra proposta di trattamento. Buoni esempi sono gli studi sui bracket self ligating e le metodiche per accelerare i trattamenti.

Dove formiamo la nostra esperienza clinica e la nostra conoscenza?

Tale aspetto chiude il cerchio. Se questo deve essere un punto cruciale del processo decisionale, dobbiamo identificare come otteniamo tale informazione. Il livello più semplice è trattando i nostri stessi pazienti e dalle discussioni con i colleghi. Ma, dobbiamo essere sicuri di tenere bene a mente non soltanto i successi. I nostri fallimenti sono altrettanto importanti. Dobbiamo considerare anche la nostra esperienza clinica e decidere se è sufficiente da poterci basare per le future scelte di trattamento.

Altre risorse sono: l’iscrizione alle conferenze, l’uso dei social media nonché l’ascolto degli esperti nella gestione di particolari trattamenti. Ancora, dobbiamo prestare attenzione poichè questo tipo di informazione tende ad avere dei bias, mostrandoci prevalentemente i casi di successo. Ciò perché molte volte i relatori mostrano solo i loro successi. L’altra fonte è il venditore, è questo non è il migliore modo di ottenere informazioni riguardo la cura basata sull’evidenza. Ciò nonostante, ciò influenza le prescrizioni!

Riassunto

Spero di essere riuscito a delineare bene il problema da affrontare. In generale ritengo che noi dovremmo basare i nostri trattamenti sull’evidenza. Quando questa risulta assente, dobbiamo accettare il fatto che il nostro trattamento è basato principalmente sull’esperienza clinica. Lo dobbiamo spiegare ai nostri pazienti. Quando ci comportiamo così, realmente esercitiamo l’ortodonzia basata sull’evidenza.