TMD与咬合无关？
TMD与咬合无关？
TMD is not associated with dental occlusion?
TMD是否与牙齿咬合有关是牙科领域存在时间最久的争议之一。一项新的系统评价可能给我们带来了答案。
多年来我们就TMD是否与咬合有关的问题讨论过，争吵过，也辩论过。为了解决这个问题我们开过会议，打过官司，办过特刊，也发展过很多学说理念。在有些情境中，正畸医师采取了一种近乎宗教信仰式的方式来分析、取得完美咬合。然而，即使现在我们还是没有离真相更近。这篇新的系统评价可能为我们提供了一个解答。
Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era?（颞下颌关节紊乱综合征与牙齿咬合——一项对相关研究的系统评价：一个时代的终结？）
D Manfredini et al
J Oral Rehabil. doi:10.1111/joor.12531
一个来自美丽的意大利费拉拉（Ferrara）的团队完成了这项研究。他们的研究目的是解答“牙齿咬合特征与颞下颌关节紊乱征之间是否存在联系”。
他们做了什么？
他们对截至2017年1月的文献实施了一项系统评价。其PICO纳入标准为：
- 受试者（Participants）- 成人人群
- 干预（Intervention）- 任何治疗或关联
- 对照（Comparator）- 对患者咬合特征的描述
- 结局指标（Outcome）- 测量/评定咬合特征与TMD之间相关性的指标
他们纳入了病例对照研究和以人群为基础的研究（population based studies）。
他们对文献进行了电子检索。由两位作者独立完成所有论文的筛选。最后，他们使用Newcastle-Ottawa病例对照研究工具对论文的质量进行了评价。
他们发现了什么？
他们一共筛选了822篇文章，并根据排除纳入标准最终纳入25篇：其中17篇为病例对照研究，在TMD患者与未患TMD人群之间进行了比较；另外8篇比较了出现TMD体征或症状的人群和非患病健康人群的牙齿咬合特征。
在仔细分析纳入的文献时，他们发现：
- 这些论文在所研究的咬合特征和所采用的TMD诊断方法方面存在较大差异；
- 只有几篇论文对数据进行了多变量分析；
- 论文之间存在着明显的异质性。
重要的是，在审视所有纳入论文的质量时，他们发现只有两篇属于高质量研究，而其他大部分都属于中等质量的范畴。
他们的大致结论是TMD与牙齿咬合之间缺乏具有临床意义的联系。总体说来，他们发现纳入研究提供了一些关于咬合因素与TMD之间的关联的信息，但遗憾的是相关结果在不同研究之间并不一致，这很重要。
最后，他们总结道：
- “‘牙齿咬合在TMD的病理生理中有主要影响’的假说缺乏可靠依据”；
- “我们鼓励牙科医生们抛弃老式的咀嚼器学（gnathology）理念”。
我怎么看？
起初，我觉得很棒，咬合与TMD之间没有关联。这意味着我们既不能怪罪正畸治疗说它导致了TMD，也无法通过正畸治愈TMD。这为我们这个专科免去了很多问题。但是，我们需要注意不能盲目下结论。
后来我仔细看了看这篇系统评价。我觉得作者们实施的很好，也努力试着去涵盖大量文献。重要的是，他们没有找到任何能将咬合与TMD联系起来的研究。
我不禁感到作者们得出他们的结论的原因是已有相关研究的实施情况不好。这在牙科文献中并不罕见。我敢打赌，如果做一篇类似的关于拔牙效果、正畸与呼吸相关性、亦或正畸治疗效果的系统评价，我们会得出相同的结论。
因此，经过仔细思考我感觉这个情况和牙科及正畸的很多领域相似。也就是说存在证据的缺乏（absence of evidence）。这一点很重要，因为我们需要认识到这并不意味说我们有证明无效/无关的证据（evidence of absence of an effect）。换句话说，我们不能总结说咬合与TMD之间无关。我们只能说二者可能存在关联但我们还没能够找到它。我在之前的博文中谈过这样的问题。
这告诉我们什么？
我的总体结论是在目前我们没有证据支持通过改变或纠正咬合来治疗TMD。因此，我们必须要么停止这种治疗，要么向我们的患者解释说目前没有证据支持我们所提议的疗法。
我在之前关于其他治疗的博文中做过类似的总结，尽管这很让人沮丧，它就是我们当前知识的状况。另外，这是一个很好的研究领域。如果哪个人可以在这个领域进行一些高质量的研究，那会非常好。
(Translator: F. Hua)
Emeritus Professor of Orthodontics, University of Manchester, UK.
