Un resumen brillante sobre Ortodoncia y Apnea Obstructiva del Sueño parte 2

¿Cómo se diagnostica el Apnea Obstructiva del Sueño?

Actualmente, el único diagnóstico aceptado de OSA se realiza a través de un estudio formal de sueño del laboratorio utilizando una técnica llamada polisomnografía (PSG). Aunque los kits de estudio en el hogar y las aplicaciones para teléfonos inteligentes están disponibles y están ganando popularidad; fue el consenso de los expertos que hablaron que ninguno de ellos tiene todas las características necesarias para proporcionar un diagnóstico preciso (es decir, ninguno mide actualmente las ondas cerebrales).

Es importante destacar que los ortodoncistas no pueden ordenar, ni están calificados para interpretar los resultados de un PSG. El estándar actual para medir la gravedad de la OSA es el índice de apnea-hipopnea (IAH), que representa el número de “eventos” de trastornos del sueño por hora. Para los adultos, menos de 5 es normal, 5 a 15 es leve, 15 a 30 es moderado y más de 30 se considera grave. Para los niños, menos de 1 es normal (en otras palabras, los niños no deben tener apnea ni hipopnea durante el sueño).

¿Se puede Diagnosticar el Apnea Obstructiva del Sueño en Radiografías?

Se pueden construir imágenes 3D interesantes e instructivas a partir de escaneos CBCT que pueden producir medidas como el Área de Sección Transversal Mínima (MCA). Aunque se han encontrado algunas correlaciones entre los valores de MCA y el “riesgo de OSA”, a la OSA no se le puede diagnosticar con radiografías. Sólo un estudio formal del sueño proporciona un diagnóstico definitivo.

Las amígdalas y las adenoides que se observan en los cefalogramas laterales pueden ser un factor en la OSA pediátrica, pero nuevamente su presencia por sí sola no produce un diagnóstico. Las ENT confirman la obstrucción de las vías respiratorias con endoscopia, no con radiografías.

Debido a que la OSA no es simplemente un problema estructural, la identificación de “morfologías predisponentes” puede ser engañosa. Muchos pacientes que tienen estas morfologías predisponentes no sufren de OSA. Por el contrario, otros pacientes que tienen una anatomía que parece absolutamente “normal” pueden sufrirla.

En resumen, “las imágenes en 2D y 3D no proporcionan una técnica adecuada de evaluación de riesgos o un método de detección”.

¿Qué Tratamientos ayudar a tratar la OSA en Adultos?

El “gold estándar” para el tratamiento de la apnea del sueño en adultos es la presión de aire positiva continua (CPAP). CPAP tiene una tasa de éxito de más del 90%. Para los pacientes que no pueden usar un CPAP, la terapia de dispositivos orales (OAT, por sus siglas en inglés) ha demostrado tener un éxito del 65%. Otros enfoques para tratar la AOS en adultos son la dieta y el ejercicio, pero esto tiene un bajo índice de éxito debido al bajo cumplimiento. Los cirujanos también realizan cirugía gástrica. Esto es más exitoso que la dieta. También probamos terapia miofuncional, terapia de oxígeno, terapia de presión oral, terapia de estabilización de la lengua, collares cervicomandibular y cirugía oral.

De estos enfoques, solo la cirugía y la pérdida de peso permanente parecen ofrecer posibles “curas” para la enfermedad.

¿Qué Clases de Cirugía Oral es utilizada para tratar la OSA?

La cirugía oral que implica la orofaringe, cavidad nasal, lengua, hueso hioides, la garganta, y las mandíbulas se han utilizado para tratar la OSA. Las operaciones que involucran la úvula, los pilares amigdalinos y el septo están dirigidas a aumentar el flujo de aire a través de la orofaringe. Las cirugías de lengua intentan empujar la lengua hacia adelante, tirar de la parte posterior de la lengua hacia abajo, hacerla más pequeña o estimular la lengua para aumentar la tonicidad de sus músculos. Estas cirugías solo tienen éxito si estas estructuras son realmente un factor en el colapso de la orofaringe. No hay evidencia de que un SARME ayude a prevenir este colapso y no está típicamente indicado para el tratamiento de la OSA. El procedimiento quirúrgico más agresivo y más exitoso utilizado para tratar la OSA es el avance maxilomandibular (MMA) de ambos maxilares.

¿Por qué un Paciente Necesitaría Avance Maxilomandibular?

El avance maxilomandibular proporciona una “cura” para la OSA en el 86% de los pacientes. Los pacientes pueden elegir esta opción si no pueden tolerar el CPAP, los aparatos orales, son jóvenes y no quieren pasar el resto de sus vidas usando el CPAP o los dispositivos, o si existen otros problemas craneofaciales que justifican el movimiento de las mandíbulas. El mayor desafío para estos pacientes es el cambio en la oclusión después de mover ambos maxilares, por lo que la MMA siempre se realiza junto con el tratamiento de ortodoncia. Aunque muy exitoso, todavía hay un 14% de pacientes que todavía tienen problemas con el colapso de su orofaringe después de la cirugía (no es sorprendente, ya que la OSA no es simplemente una condición anatómica).

¿Qué Tratamientos Realmente Ayudan a los Niños con OSA?

La pérdida de peso por sí sola elimina la AOS en más del 50% de los pacientes jóvenes que pueden cumplir (la obesidad es el factor de riesgo número 1). Las adenoides hipertróficas y las amígdalas son la segunda causa más común de trastornos respiratorios en los niños y la adenotonsilectomía (T&A) sigue siendo el tratamiento de elección.

Si hay una constricción maxilar que lo acompaña, la terapia del RME DESPUÉS de una T&A puede ser prescrita por el médico tratante. De lo contrario, para los pacientes de ortodoncia sin OSA, no hay ninguna razón para expandirse “en el nombre de la vía aérea” si no hay una deficiencia transversal del maxilar o una mordida cruzada.

¿Cual es el Rol Apropiado del Ortodoncista en la OSA?

Lo más importante que pueden hacer los ortodoncistas es entender la enfermedad. Una revisión realista de los datos más actuales lleva a la conclusión de que los ortodoncistas no pueden predecir, prevenir, diagnosticar o corregir la AOS. Sin embargo, nuestra función es evaluar la condición, identificar a aquellos que muestran signos y síntomas, hacer derivaciones a los médicos apropiados y, luego, proporcionar procedimientos complementarios o aparatos orales según lo prescriba explícitamente ese médico. Está fuera del alcance de la práctica de ortodoncia tratar la OSA por nuestra cuenta.

¿Podemos Prevenir o Curar la OSA en Nuestros Pacientes?

Es importante destacar que la expansión maxilar (con o sin soporte de TADs) no ha demostrado prevenir ni curar la OSA.

“El beneficio de la RME para los niños con OSA está respaldado en su mayoría por estudios de baja calidad (no hay grupos de control para comparar a los pacientes con un crecimiento normal) … los ensayos aleatorios [no] encontraron ningún motivo para su uso”.

No hay evidencia de que simplemente expandir el paladar (incluida la cavidad nasal) reduzca los “parámetros de la OSA”. Esto se debe a que el tamaño de la cavidad nasal no está vinculado a la colapsabilidad de la orofaringe. En otras palabras, aumentar el tamaño de las estructuras esqueléticas subyacentes no garantiza que las “estructuras blandas” subyacentes sigan el ejemplo o respondan de manera diferente. El Dr. Charles Guilleminault, pionero en el campo de la medicina del sueño, abordó el uso de frenectomías para el tratamiento de la OSA en su conferencia el segundo día del congreso. Opinó que solo las frenectomías realizadas en el primer año de vida tienen algún beneficio para la OSA. Aunque puede haber otras razones para implementarlas después de la edad de 1 año, OSA no es una de ellas.

 ¿Cómo pueden los Ortodoncistas Monitorear la OSA en sus Prácticas?

Hay dos herramientas esenciales que todo ortodoncista puede implementar de inmediato. Primero, el Cuestionario de sueño pediátrico (PSQ, por sus siglas en inglés) es actualmente la mejor manera de identificar la OSA en los niños que ve en su consulta. Es un formulario simple de una página que es fácil de llenar para los padres y para que los ortodoncistas interpreten. Actualmente, la encuesta STOP-BANG es la mejor herramienta de detección que los ortodoncistas pueden usar para identificar a los adultos que tienen o están en riesgo de tener OSA. Cuando sospechamos que un paciente tiene OSA, deberíamos hacer una derivación a un ENT (Médicos especialistas en Orejas, Nariz y Garganta) apropiado o un médico especialista en medicina del sueño.

¿Qué cosa no pueden o no deberían hacer los Ortodoncistas en Relación a la OSA?

Los ortodoncistas no pueden predecir, prevenir, diagnosticar o curar la apnea del sueño. El tratamiento de la “vía aérea” no debe usarse como una excusa para abogar por enfoques específicos de tratamiento (es decir, expansión palatina temprana, tratamiento sin extracción, tratamiento sin retracción, etc.)

“Cuando se considera la compleja naturaleza multifactorial de la enfermedad, no es lógico asignar la causa de OSA a ningún factor dental menor o cambio en la morfología dentofacial. A pesar de esto, la desinformación se crea y se difunde ampliamente.”

La urgencia por un consenso sobre OSA

El título de la Conferencia de Invierno fue “Apnea del Sueño y Ortodoncia: Consenso y Guía” para una razón específica. En un momento en que la profesión de ortodoncia está siendo atacada por todos lados, lo último que necesitamos es una publicidad engañosa y una vergüenza que nos divida.

Los hallazgos de este grupo de trabajo fueron que los ortodoncistas no pueden prevenir, causar ni curar la OSA. Aplaudo a aquellos en nuestra profesión que reconocieron la importancia de evaluar y referir a posibles pacientes con OSA a médicos para recibir tratamiento incluso antes de esta conferencia.

Es imperativo que todos lleguemos a un consenso y presentemos un mensaje coherente al público y a nuestros colegas dentales antes de que el problema de OSA se salga de control.

Comentarios de Kevin

Gracias, Greg, este es un gran resumen. Voy a digerir toda esta información y luego escribiré una publicación en el blog sobre este tema y la “nueva especialidad” de la ortodoncia centrada en las vías respiratorias … Mientras tanto, gracias por toda esta información tan útil.

Traducido por:

Dr. Sergio Valverde

Dr. Juan Roberto López