КЛКТ не подходит для оценки дыхательных путей

Я наблюдал множество обзоров клинических случаев, в которых с помощью КЛКТ оценивали размеры дыхательных путей. Однако я не уверен в точности метода. Новое исследование предоставляет нам увлекательные данные. Они также резонируют с моими недавними постами о ночном апноэ. 

Сегодня наблюдается повышенное желание ортодонтов лечить ночное апноэ у детей. Часто для оценки влияния ортодонтического лечения на просвет дыхательных путей применяется КЛКТ. Интересно, что мы до сих пор не знаем, является ли КЛКТ надежным методом для этой цели.

Команда из Ванкувера рассмотрела этот вопрос в своей статье, опубликованной в EJO.

Reliability of upper airway assessment using CBCT

Jason N. Zimmerman

EJO: advanced access.  doi:10.1093/ejo/cjy058

Они провели хороший и ясный литературный обзор, который я советую прочесть всем интересующимся. Они отметили, что при измерении дыхательных путей на КЛКТ необходимо правильно ориентировать изображение, а также правильно настраивать порог чувствительности. Этот факт привносит риск погрешности. Как результат, авторы отметили необходимость оценить надежность метода. 

Что они хотели узнать?

Они задались простым вопросом:

“Какова надежность оценки объема и поперечного размера дыхательных путей с помощью КЛКТ?”

Что они сделали?

Сначала они подсчитали размер выборки. Оказалось, что для обзора им требуются данные 9 пациентов. Они использовали данные КЛКТ 10 пациентов, полученные одним оператором на одном томографе. Затем челюстно-лицевой радиолог, академический ортодонт, академический ортодонт с дополнительной квалификацией по ночной медицине, ортодонтический студент последнего года и ортодонтический студент первого года провели оценку дыхательных путей с помощью КЛКТ.

Оценщики провели анализ каждого из 10 пациентов. Они использовали следующий протокол:

• Мануальная ориентировка трехмерного изображения в корональной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях
• Определение срединной сагиттальной плоскости
• Разметка верхних глоточных дыхательных путей
• Мануальная настройка порогового значения

Затем они оценили следующее: 

• Минимальный поперечный размер
• Общий объем верхних дыхательных путей
• Носоглоточный объем
• Ротоглоточный объем
• Объем нижних глоточных путей

После чего авторы подсчитали надежность общих результатов и результатов каждого оценщика в отдельности. Они использовали Intra-class correlation coefficient (ICC).

Что они обнаружили?

• Пороговая чувствительность показала низкую надежность – как общих результатов, так и результатов отдельных оценщиков
• Минимальный поперечный размер был определен с низкой степенью надежности отдельных и общих результатов
• Общий объем дыхательных путей был определен с высокой степенью надежности каждым отдельным оценщиком, однако их оценки разнились
• Носоглоточный объем дыхательных путей был также определен с высокой степенью надежности отельными оценщиками, а общие результаты разнились
• Ротоглоточный объем дыхательных путей – определен с высокой степенью надежности отельными оценщики, общие результаты разнились
• Объем нижних глоточных путей определен со средней степенью надежности отдельных и общих результатов

Авторы также показали, что надежность результатов оценщика варьировалась в зависимости от образования и опыта. Оценивая полученные данные, мы видим, что критическим фактором является различие между результатами разных оценщиков. Подсчитав процент погрешности результатов разных оценщиков авторы выявили максимальную погрешность в следующих параметрах: 

• Минимальный поперечный размер – 27,2 %
• Общий объем верхних дыхательных путей – 15 %
• Носоглоточный объем – 12,8 %

Авторы заключили:

“Требуются дальнейшие исследования для обоснования применения КЛКТ в целях оценки размера верхних дыхательных путей наших пациентов”

Что думаю я?

Я редко получаю удовольствие от исследований с количественными значениями. Однако это было отличное исследование, предоставляющее нам реалистичную информацию о достаточно новом методе. Я удивлен, что подобных исследований не было проведено ранее.

Я думаю, авторы написали хорошую статью, подчеркнув важные аспекты:

• Вариации пороговой чувствительности сами по себе могут не играть значительной роли, однако в комбинации с мануальной ориентацией и погрешностями поперечных срезов, они снижают надежность результатов. Особенно, если оценка проводится не достаточно опытным специалистом.
• Погрешность может быть настолько значительна, что она может рассматриваться в качестве “эффекта лечения”
• Это ставит вопрос о надежности метода КЛКТ в целях оценки обструктивного ночного апноэ
• К тому же, измерения дыхательных путей бодрствующего прямостоящего пациента могут быть отличны от того, что мы могли бы получить у этого же пациента во время сна

Также важно понимать, что, если КЛКТ производится специалистом, осведомленным о том, осуществляется ли оценка до или после лечения, это вносит дополнительный риск необъективности.

Мораль исследования такова: несмотря на красивую графику и другие данные, получаемые с помощью КЛКТ, метод не так достоверен, как представляется. Что же, туман вокруг дыхательных путей и ортодонтики продолжает сгущаться?