February 20, 2019

ملخص رائع  عن تقويم الأسنان و توقف التنفس الانسدادي أثناء النوم الجزء الثاني

كيف يتم تشخيص توقف التنفس الانسدادي أثناء النوم؟

حتى الآن ، يتم إجراء التشخيص الوحيد المقبول لـ OSA من خلال دراسة رسمية للنوم في المختبر باستخدام تقنية تسمى polysomnography (PSG). على الرغم من أن معدات الدراسة المنزلية وتطبيقات الهواتف الذكية متاحة وتكتسب شعبية ؛ كان إجماع الخبراء الذين حاضروا بالمؤتمر أن هذه المعدات و التطبيقات لا تمتلك الميزات الضرورية لتزويدنا بتشخيص دقيق (بمعنى أنها حالياً لا تقيس موجات الدماغ).

 من المهم إن اختصاصي تقويم الأسنان لا يمكنهم أن يطلبوا PSG، و ليسوا مؤهلين لتفسير نتائج هذا التخطيط. المعيار الحالي لقياس شدة OSA هو مؤشر Apnea-hypypnea (AHI) الذي يمثل عدد “أحداث” اضطرابات النوم في الساعة. بالنسبة للبالغين ، أقل من 5 طبيعي ، 5 إلى 15 خفيف ، 15 إلى 30 معتدل ، أكثر من 30 شديد.

بالنسبة للأطفال ، أقل من 1 طبيعي (وبعبارة أخرى ، يجب أن لا يعاني الأطفال من أحداث انقطاع أو ضعف التنفس أثناء النوم).

هل يمكن تشخيص انقطاع اتلنفس الانسدادي أثناء النوم باستخدام الأشعة؟

يمكن إنشاء صور ثلاثية الأبعاد مثيرة للاهتمام ومفيدة من مسح CBCT و التي يمكن أن تنتج قياسات مثل منطقة المقطع العرضي الأصغري (MCA). على الرغم من وجود بعض الارتباطات بين قيم MCA و “خطر OSA ” لكن لا يمكن تشخيص OSA بالأشعة. دراسة النوم الرسمية فقط هي التي تعطي تشخيصاً نهائياً.

قد تكون اللوزتين و الناميات التي تشاهد في صورة السيفالومترك عاملًا في (OSA) عند الأطفال، ولكن مرة أخرى لا يؤدي وجودهما وحدهما إلى التشخيص. يؤكد اختصاصي الأذن والحنجرة انسداد مجرى الهواء باستخدام التنظير وليس بالصور الشعاعية.

لأن OSA ليس مجرد مشكلة بنيوية فقط، فإن تعريف “morphologies predisposing” يمكن أن يكون مضللاً. العديد من المرضى الذين لديهم هذه الأشكال المورفولوجية لا يعانون من OSA. بالمقابل ربما يعاني المرضى الآخرون الذين لديهم تشريح ظاهر “طبيعي” من ذلك.

باختصار ، “الصور ثنائية و ثلاثية الأبعاد لا تؤمن تقييم مناسب للخطر أو طريقة للتحري”.

ما هي العلاجات الفعلية ل OSA عند البالغين؟

“المعيار الذهبي” لعلاج انقطاع التنفس أثناء النوم عند البالغين هو ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP). تمتلك طريقة ضغط الهواء الإيجابي المستمر CPAP معدل نجاح أكثر من 90 ٪. بالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون ارتداء CPAP تبين أن علاجهم بالجهاز الفموي (OAT) نجح بنسبة 65٪. الطرق الأخرى لمعالجة OSA عند البالغين هي اتباع الحمية الغذائية و التمارين ، ولكن معدل نجاحها منخفض بسبب الحاجة للتعاون. يجري الجراحون أيضا جراحة للمعدة و هذا أكثر نجاحاً من اتباع حمية غذائية. نحن نحاول العلاج بالأجهزة الوظيفية العضلية  myofunctional ، والعلاج بالأكسجين ، والعلاج بالضغط عن طريق الفم ، والعلاج بتثبيت اللسان ، و الياقات الفكية السفلية الرقبية و الجراحة الفموية.

يبدو من بين كل هذه الطرق أن الجراحة وفقدان الوزن الدائم هما فقط “علاجات” محتملة للحالة.

ما هي أنواع جراحة الفم المستخدمة لعلاج OSA؟

لقد استخدمت الجراحة الفموية التي تشمل البلعوم الفموي و تجويف الأنف و اللسان و العظم اللامي و الحنجرة و الفكين لعلاج OSA. تهدف جميع العمليات التي تشمل اللهاة و الأعمدة اللونية و الحاجز الأنفي إلى زيادة تدفق الهواء من خلال البلعوم. تحاول جراحات اللسان جر اللسان إلى الأمام ، أو سحب ظهر اللسان إلى أسفل ، أو تصغير اللسان ، أو تحفيز اللسان لزيادة مقوية عضلاته. هذه العمليات الجراحية ناجحة فقط إذا كانت هذه البنى في الواقع عاملاً في انهيار البلعوم الفموي. لا يوجد أي دليل على أن SARME التوسيع السريع المساعد جراحياً يساعد على منع هذا الانهيار ولا يشار إليه عادةً لعلاج OSA. العملية الجراحية الأكثر عدوانية والأكثر نجاحاً في علاج OSA هي عملية تقديم الفكين (MMA).

لماذا قد يحتاج المريض لتقديم الفكين؟

يؤدي تقديم الفكين العلوي و السفلي إلى “شفاء” ل OSA في 86 ٪ من المرضى. قد يختار المرضى هذا الخيار إذا كانوا لا يستطيعون تحمل CPAP والأجهزة الفموية، أو أنهم شباب ولا يرغبون في قضاء بقية حياتهم يرتدون CPAP أو الأجهزة الأخرى، أو في حال وجود مشكلات قحفية أخرى تستطب تحريك الفكين. التحدي الأكبر لهؤلاء المرضى هو تغير الأطباق بعد تحريك كلا الفكين ، ولهذا السبب يتم تنفيذ MMA دائماً بالتزامن مع العلاج التقويمي. 

على الرغم من نجاحها الشديد لكن لا يزال هناك 14 ٪ من المرضى يعانون من مشاكل في انهيار البلعوم بعد الجراحة (فليس من المستغرب أن OSA ليس مجرد حالة تشريحية).

ما هي المعالجات الفغلية  ل OSA عند الأطفال؟

يزيل فقدان الوزن وحده ال OSA في أكثر من 50 ٪ من المرضى الصغار القادرين على التعاون (البدانة هي عامل الخطر رقم 1). تعتبر الناميات و اللوزات المتضخمة ثاني أكثر الأسباب شيوعاً لحدوث اضطرابات التنفس عند الأطفال ، ولا يزال العلاج باستئصال اللوزات والناميات (T & A) هو الخيار العلاج الأمثل.

إذا كان هناك تضيق فكي مصاحب ، يمكن وصف علاج RME التوسيع السريع بعد إجراء الاستئصال T & A من قبل الطبيب المعالج. بخلاف ذلك ، بالنسبة لمرضى التقويم بدون OSA ، لا يوجد سبب للتوسع “باسم مجرى الهواء” إذا لم يكن هناك تضيق عرضي في الفك العلوي أو عضة معكوسة.

ما هو الدور الأمثل لأطباء تقويم الأسنان في OSA؟

الأمر الأكثر أهمية الذي يمكن أن يقوم به أخصائيو تقويم الأسنان هو فهم المرض. إن المراجعة الواقعية لأحدث البيانات تؤدي إلى استنتاج مفاده أن اخصائيي تقويم الأسنان لا يمكنهم التنبؤ بالانقطاع الانسدادي للتنفس أثناء النوم أو منعه أو تشخيصه أو تصحيحه.

ومع ذلك فإن دورنا هو فحص الحالة، و تحديد الأشخاص الذين تظهر عليهم الأعراض و العلامات ، و تحويلهم إلى الأطباء المناسبين ، ومن ثم تقديم إجراءات مساعدة أو أجهزة فموية حسب وصفة هؤلاء الأطباء. إن علاج OSA  هو خارج نطاق ممارسة تقويم الأسنان.

هل يمكننا منع أو علاج OSA عند مرضانا؟

من المهم أنه لم يُظهر توسيع الفك العلوي (مع أو بدون دعم TAD)  الوقاية أو العلاج ل OSA.

“إن الفائدة من التوسيع السريع RME للأطفال الذين لديهم OSA مدعومة بدراسات ذات جودة المنخفضة (لا توجد مجموعات ضابطة لمقارنة المرضى مع النمو الطبيعي) … لم تجد التجارب المعشاة أي سبب لاستخدامها.”

لا يوجد دليل على أن توسيع قبة الحنك (بما في ذلك التجويف الأنفي) يقلل من ”بارامترات ال OSA”. و ذلك لأن حجم الحفرة الأنفية غير مرتبط بانهيار البلعوم الفموي. بعبارة أخرى ، إن زيادة حجم البنى الهيكلية الأساسية لا يضمن أن ”البنى الرخوة” المغطية ستحذو حذوها أو ستستجيب بشكل مختلف. تناول الدكتور تشارلز غيليمنولت ، وهو رائد في مجال طب النوم ، استخدام عمليات استئصال اللجام لعلاج OSA في محاضرته في اليوم الثاني من المؤتمر. و كان يرتأي أن عمليات قطع اللجام التي تجرى في السنة الأولى من الحياة ربما لها فائدة لـ OSA. و على الرغم من وجود أسباب أخرى لاجرائها بعد سن السنة إلا أن OSA ليست واحدة منها.

كيف يمكن لأطباء تقويم الأسنان تحري OSA في ممارساتهم؟

هناك نوعان من الأدوات الأساسية التي يمكن لكل أخصائي تقويم الأسنان تنفيذها على الفور. أولاً ، يعد استبيان نوم الأطفال (PSQ) حالياً أفضل طريقة لتحديد OSA عند الأطفال الذين تراهم في الممارسة الخاصة. وهو عبارة عن نموذج بسيط من صفحة واحدة يسهل على الآباء ملؤه وعلى أخصائي تقويم الأسنان تفسيره. يعتبر استطلاع STOP-BANG حالياً أفضل أداة فحص يمكن أن يستخدمها أخصائيو تقويم الأسنان لتحديد البالغين الذين لديهم OSA أو معرضون لخطر الإصابة ب OSA. عندما نشك في أن المريض لديه OSA ، يجب علينا بعد ذلك إحالته إلى طبيب اختصاصي أمراض الأنف والأذن والحنجرة أو اختصاصي بطب النوم.

ما الذي لا ينبغي أن يقوم به طبيب تقويم الأسنان بالنسبة إلى OSA؟

لا يستطيع أطباء تقويم الأسنان التنبؤ أو الوقاية أو التشخيص أو علاج انقطاع التنفس أثناء النوم. لا ينبغي استخدام علاج “مجرى الهواء” كذريعة لتبني نهج محدد للعلاج (مثل التوسع الحنكي المبكر، و العلاج بدون القلع ، و العلاج بدون إرجاع ، وما إلى ذلك).

“عندما ينظر المرء إلى الطبيعة متعددة العوامل المعقدة للمرض ، فإن حصر سبب OSA بعامل سني البسيط أو تغيير البنية المورفولوجية أمور غير منطقية. و على الرغم من ذلك يتم نشر معلومات مضللة على نطاق واسع”.

الإلحاح للحصول على إجماع على OSA

لسبب محدد كان عنوان مؤتمر الشتاء هو “توقف التنفس أثناء النوم و تقويم الأسنان: الإجماع و الإرشاد”. في الوقت الذي تتعرض فيه مهنة تقويم الأسنان للهجوم من جميع الجهات ، فإن آخر ما نحتاج إليه هو الإعلانات المضللة و الحشو الكلامي الذي تفرقنا.

إن الادعاء بتقديم ”مواتٍ لمجرى الهواء” أو “تقويم الأسنان الموجه للنوم” يوحي بأنه يجب أن تكون هناك علاجات و ممارسين دون المستوى المطلوب ”مجرى الهواء- غير ودي”.

وقعت أزمة TMJ في الثمانينات لأن بعض أخصائيي تقويم الأسنان عدوا أنفسهم كخبراء في TMJ وأشاروا إلى أن العلاج التقويمي المناسب تمنع و تعالج TMJ. أوحى هذا إلى الجمهور، وأطباء الأسنان العامين ، والمحامين أن أي شخص حصل لديه مشكلة TMJ بعد العلاج التقويمي فإنه تلقى معالجة غير كافية.

كانت نتائج فريق العمل هذا أن أخصائيي تقويم الأسنان لا يمكنهم الوقاية أو تسبيب أو علاج OSA. أحيي من هم في مهنتنا الذين أدركوا أهمية الفحص وإحالة المرضى المحتملين للمراقبة الطبية إلى الأطباء لتلقي العلاج حتى قبل هذا المؤتمر. أتحدى جميع الأطباء والشركات الذين يروجون أنفسهم ، أو علاجاتهم ، أو منتجاتهم كمتفوقين في مجرى الهواء (العديد منهم من أصدقائي و هم أذكياء جداً) لفحص نتائج هذا المؤتمر وإجراء التغييرات اللازمة في خطابهم. من الضروري أن نتوصل جميعاً إلى الاجماع وأن نقدم خطاباً متسقاً إلى الجمهور و إلى زملائنا في مجال الأسنان قبل أن تخرج قضية OSA عن السيطرة.

ترجمة: د. سامر محيسن

Leave a Reply

Your e-mail address will not be published. Required fields are marked *