Os casos com extrações dos caninos superiores ainda parecem bons!
De vez em quando, todos nós decidimos que um canino impactado não pode ser alinhado e optamos por removê-lo e substituí-lo pelo primeiro pré-molar. Esse estudo fornece ótimas informações a respeito da estética desse procedimento.
Ainda que a mecânica atual de tratamento torne possível o alinhamento da maioria dos caninos impactados, existem pacientes em que consideramos a remoção deles. Bons exemplos são pacientes com discrepância de espaço, bom contato entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar e caninos muito deslocados para a palatina. Ainda que existam relatos de casos heroicos, nós devemos considerar se o tratamento prolongado para alinhar um canino deslocado é o melhor para o interesse do paciente.
O argumento contrário para remoção do canino é baseado na estética e na oclusão funcional. As justificativas que são feitas sobre esses problemas são baseadas em relatos de caso e opiniões de experts. Nesse novo estudo, um grupo observou a aparência estética de pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico tratados com extração de canino.
Um grupo de Manchester e de Chesterfield, do Norte da Inglaterra, fez esse estudo. O AJO-DDO publicou o artigo.
Badri Thiruventakachari et al,
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;152:509-15
Eles fizeram o estudo para responder à pergunta:
“Existe diferença na percepção do sorriso de pacientes tratados com extrações de caninos ou pré-molares, de acordo com ortodontistas, dentistas e pessoas leigas?”
O que eles fizeram?
Eles fizeram um estudo retrospectivo e observaram a documentação de pacientes selecionados num departamento de Ortodontia.
Eles selecionaram pacientes que fizeram extrações de caninos superiores uni ou bilaterais e as compararam com um grupo que fez extrações de primeiros pré-molares uni ou bilaterais.
Todos os pacientes tinham finalizado o tratamento muito bem.
Eles tiraram fotografias faciais e dos dentes anteriores, ‘cegaram’ as mesmas e as mostraram de forma randomizada para um painel julgador. O painel incluiu 10 ortodontistas, 10 dentistas e 10 pessoas leigas. Os painéis avaliaram a atratividade da fotografia utilizando uma escala de 10 pontos de Likert.
Eles calcularam a média da pontuação para cada fotografia e compararam os grupos utilizando um teste estatístico relevante.
O que eles acharam?
Eles incluíram 24 pacientes no grupo com extração de canino e 24 no grupo controle. O grupo com extração de canino foi composto por 14 extrações unilaterais e 10 bilaterais.
Eles não acharam diferença nas avaliações estéticas entre os grupos com extração de canino e de pré-molar. A diferença média nas avaliações foi de 0,33 (95% IC -0,26-0,91). Também não existiu diferença clínica significativa entre os grupos avaliados.
Eles concluíram:
“Não existe diferença na atratividade do sorriso de pacientes que foram tratados com extração de caninos ou primeiro pré-molares”.
“A remoção de caninos deve ser discutida como uma possibilidade de tratamento quando tal abordagem tiver vantagens”.
O que eu pensei?
Eu vou declarar um conflito de interesses, uma vez que eu conheço bem esse grupo por sermos colegas próximos. Porém, eu achei que esse estudo era clinicamente significante e que nos traria informações úteis.
Eu vou começar analisando as potenciais deficiências do método deles. Em primeiro lugar, foi um estudo retrospectivo de casos selecionados que foram muito bem finalizados. Isso significa que os achados são relevantes para os casos bem tratados. Uma metodologia de estudo melhor seria incluir pacientes em um estudo clínico e alocá-los aleatoriamente para a remoção ou não do canino. Assim, seriam incluídos também os resultados de tratamento que não foram bem-sucedidos. Entretanto, esse tipo de estudo levaria muitos anos e precisaria de vários centros, por conta do baixo número de pacientes que satisfariam os critérios de inclusão. Consequentemente, esse estudo é provavelmente o melhor que pode ser feito.
O outro problema é que as fotografias são estáticas e não dinâmicas. Mais uma vez, eu acho que isso é o melhor que pode ser feito com documentações de rotina.
Finalmente, eles não fizeram o cálculo do tamanho da amostra. Isso significa que o estudo não tem poder suficiente para detectar diferença entre os grupos. Porém, quando eu olhei para o tamanho do efeito, ele foi muito pequeno. Isso me traz alguma tranquilidade, mas, apesar disso, nós devemos levar isso em consideração quando avaliarmos a força do estudo.
Esse foi o primeiro estudo que avaliou essa questão e os achados são clinicamente úteis. É relevante considerar que eles não avaliaram a oclusão funcional e a oclusão protegida pelos caninos. Mas a evidência por trás desses conceitos é muito fraca. Eu espero que tenhamos bastante discussão sobre isso!
Esse projeto certamente me traz tranquilidade quando eu decidir que o melhor para o paciente é a extração do canino permanente.
Traduzido por Klaus Barretto Lopes
Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil
Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido
Emeritus Professor of Orthodontics, University of Manchester, UK.