March 11, 2019

Parte 2 de um resumo brilhante sobre Ortodontia e Apneia Obstrutiva do Sono

Esta é a segunda parte do relato feito por Greg Jorgensen sobre o Encontro da AAO sobre a AOS. Este é sobre o diagnóstico e o tratamento da AOS pelos ortodontistas.

Como é Diagnosticada a Apneia Obstrutiva do Sono?

A partir de agora, a única forma de se diagnosticar a AOS é por meio de um estudo formal num laboratório do sono, chamado polissonografia (PSG). Embora alguns kits de estudos caseiros e aplicativos de smartphones estejam disponíveis e ganhando popularidade, foi um consenso entre os experts que falaram que nenhum deles tem todas as características necessárias para fornecer um diagnóstico acurado (por exemplo, atualmente, nenhum deles mede as ondas cerebrais).

É importante ressaltar que os ortodontistas não podem solicitar, nem estão qualificados a interpretar os resultados de uma PSG. O padrão atual para medir a severidade da AOS é o Índice de Apneia-Hipopineia (IAH) que representa o número de “eventos” de distúrbios do sono por hora. Para adultos, menos que 5 é normal, de 5 a 15 é moderado e acima de 30 é considerado severo. Para crianças, menos que 1 é normal (em outras palavras, crianças não devem ter apneia ou hipopineia durante o sono).

A Apneia Obstrutiva Do Sono Pode Ser Diagnosticada Em Radiografias?

Podemos construir imagens 3D interessantes e instrutivas a partir de tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) e produzir medidas como a Área Mínima Transversal (AMT). Embora alguns artigos relatem correlações entre valores de AMT e o risco de AOS, não podemos diagnosticar AOS a partir de radiografias. Somente um estudo do sono formal fornece um diagnóstico definitivo.

As tonsilas e as adenoides vistas em cefalogramas laterais podem ser um fator de AOS pediátrica, mas, mais uma vez, apenas a presença delas não é suficiente para um diagnóstico. Otorrinos confirmam a obstrução das vias aéreas com endoscopia, não radiografias.

Pelo fato da AOS não ser apenas um problema estrutural, a identificação de “morfologias predisponentes” pode levar a erros. Muitos pacientes que têm tais morfologias predisponentes não apresentam AOS. Por outro lado, outros pacientes que têm uma anatomia aparentemente absolutamente “normal” podem apresentar AOS.

Em resumo,

“as imagens 2D e 3D não são apropriadas como uma técnica de análise de risco ou um método de triagem”.

Quais Tratamentos Ajudam Verdadeiramente A Tratar AOS Nos Adultos?

O “padrão ouro” para o tratamento da apneia do sono em adultos é o pressurizador continuo positivo de ar ( conhecido como CPAP). O CPAP tem uma taxa de sucesso acima de 90%. Para os pacientes que não podem usar um CPAP, o tratamento com aparelhos orais (TAO) têm apresentado uma taxa de sucesso de 65%. Embora dietas e exercícios possam diminuir a obesidade em pacientes adultos com AOS, a taxa de sucesso disso é muito baixa devido a baixa colaboração. Pacientes tratados com cirurgia gástrica podem alcançar resultados melhores se a perda de peso conseguida for permanente. Outras abordagens de tratamento incluem terapia miofuncional, terapia com oxigênio, terapia com pressão oral, terapia com estabilização da língua, colares cervico-mandibulares e cirurgia oral.

Entre estas abordagens, apenas a cirurgia e a perda permanente de peso parecem oferecer possíveis “curas” para a condição.

Que Tipos de Cirurgia Oral São Utilizadas Para Tratar AOS?

A cirurgia oral envolvendo orofaringe, cavidade nasal, língua, osso hióide, garganta e arcadas têm sido utilizadas para tratar a AOS. As operações envolvendo a úvula, pilares tonsilares e septo são todas direcionadas a aumentar o fluxo de ar pela orofaringe. As cirurgias da língua tentam puxar a língua pra a frente, abaixar a parte de trás da língua, tornar a língua menor ou estimular a língua a aumentar a sua tonicidade muscular. Tais cirurgias são apenas bem-sucedidas se estas estruturas forem realmente o fator responsável pelo colapso da orofaringe. Não existe evidência de que a Expansão Maxilar Cirurgicamente Assistida (conhecida como SARME) ajude a prevenir tal colapso e não é, normalmente, indicada para o tratamento da AOS. O mais agressivo e mais bem-sucedido procedimento cirúrgico utilizado para o tratamento da AOS é o avanço maxilo-mandibular (AMM).

Por Que Um Paciente Precisaria Do Avanço Maxilo-Mandibular?

O avanço maxilo-mandibular fornece uma “cura” para a AOS em 86% dos pacientes, que podem escolher esta opção se não tolerarem o CPAP, os aparelhos orais, forem jovens e não quiserem passar o resto de suas vidas usando o CPAP ou aparelhos, ou se outro problema craniofacial existir que justifique o movimento das arcadas. O maior desafio para estes pacientes é a mudança na mordida após a movimentação de ambas as arcadas. Este é o motivo pelo qual o AMM deva sempre ser realizado conjuntamente ao tratamento ortodôntico. Embora altamente bem-sucedido, ainda existem 14% de pacientes que ainda possuem problemas de colapso em suas orofaringes após a cirurgia (o que não surpreende uma vez que a AOS não é apenas uma condição anatômica).

Quais Os Tratamentos Que Realmente Ajudam As Crianças Com AOS?

Apenas a perda de peso elimina a AOS em mais de 50% dos casos em pacientes jovens que são cooperaradores (obesidade sendo o fator de risco número 1). As adenoides e as tonsilas hipertróficas são a segunda causa mais comum de desordens respiratórias em crianças e a adenotonsilectomia (T&A) ainda é o tratamento de escolha.

Se estiver associada a uma constrição maxilar, a terapia com Expansão Rápida da Maxila (ERM), APÓS a T&A, pode ser prescrita pelo médico. De outra forma, para os pacientes ortodônticos sem AOS, não existe razão para expandir “em nome das vias aéreas” se não existir deficiência transversa ou mordida cruzada.

Qual É O Papel Apropriado Do Ortodontista Na AOS?

A coisa mais crítica que um ortodontista pode fazer é entender a doença. Uma revisão realística dos dados mais atuais leva a conclusão que os ortodontistas não podem prever, prevenir, diagnosticar, ou corrigir a AOS. Porém, nosso papel é triar a condição, identificar aqueles que exibem sinais e sintomas, encaminhar para os médicos apropriados e então, possivelmente, auxiliar com procedimentos conjuntos ou aparelhos orais quando prescritos explicitamente por estes médicos. Está fora do escopo da prática ortodôntica o tratamento da AOS sem a indicação dos médicos.

Podemos Prevenir Ou Curar A AOS Em Nossos Pacientes?

É importante ressaltar que ninguém demonstrou que a expansão maxilar (com ou sem o auxílio de dispositivo de ancoragem temporária) previne ou cura a AOS.

“Os efeitos da ERM em crianças com AOS são suportados, em sua maior parte, por estudos de baixa qualidade (sem grupo controle para comparar pacientes contra o crescimento normal)…estudos randomizados (têm) não encontraram motivos para o seu uso.”

Não existe evidência de que apenas a expansão do palato (incluindo a cavidade nasal) reduza os “parâmetros da AOS”. Isto porque o tamanho da cavidade nasal não está relacionado ao colapso da orofaringe. Em outras palavras, aumentar o tamanho da estrutura esquelética subjacente não garante que as “estruturas moles” adjacentes vão acompanhar o aumento ou responderão de forma diferente. O Dr. Charles Guilleminault, um pioneiro no campo da medicina do sono, avaliou o uso de frenectomias no tratamento da AOS. Em sua aula, sugeriu que apenas as frenectomias realizadas no primeiro ano de vida têm algum benefício para a AOS. Embora possam existir outras razões para realizá-las após 1 ano de idade, a AOS não é uma delas.

Como Os Ortodontistas Podem Triar A AOS Em Seus Consultórios?

Existem duas ferramentas essenciais que todo ortodontista pode implementar de imediato. Primeiro, o Questionário Pediátrico do Sono (QPS) é, atualmente, a melhor forma de identificar a AOS em crianças que você vê em seu consultório. É um formulário simples, de apenas uma página, que é fácil para os pais preencherem e para os ortodontistas interpretarem. Atualmente, o levantamento STOP-BANG é a melhor ferramenta de triagem que os ortodontistas podem usar para identificar adultos que têm ou estão em risco de ter AOS. Quando suspeitamos que um paciente tem AOS, devemos indicá-lo para um Otorrinolaringologista que trabalha com AOS ou um médico da medicina do sono.

O Que O Ortodontista Não Pode Ou Não Deve Fazer Com Relação À OAS?

Os ortodontistas não podem prever, prevenir, diagnosticar ou curar a apneia do sono. Não devemos utilizar o tratamento das “vias aéreas” como uma desculpa para indicar abordagens específicas de tratamento. Por exemplo, expansão palatina precoce, tratamento sem extração etc.

“Não é lógico alguém ligar a complexa natureza multifatorial da AOS a qualquer fator dentário ou mudança na morfologia dentofacial.”

A Urgência De Um Consenso Sobre A AOS

O título da Conferência de Inverno “Apneia do Sono e Ortodontia: Consenso e Orientações”, foi para uma razão específica. Num tempo onde a profissão de ortodontista está sendo atacada por todos os lados, a última coisa que precisamos é de propaganda enganosa e palavreado que nos divida.

Os achados desta força tarefa foram que os ortodontistas não podem prevenir, causar ou curar a AOS. Aplaudo os ortodontistas que reconheceram a importância de triar e indicar para tratamento com médicos os potenciais pacientes com AOS, mesmo antes desta conferência.

É imperativo que todos nós cheguemos a um consenso e apresentemos uma mensagem consistente para o público e para os nossos colegas, antes que os problemas relacionados à AOS fiquem fora de controle.

Comentários do Kevin

Obrigado, Greg, este é um ótimo resumo. Vou digerir toda esta informação para depois escrever um blog post sobre este problema e a “nova especialidade” das vias aéreas, com foco na Ortodontia…Enquanto isso, obrigado por toda esta informação muito útil.

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Substituto de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

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  1. Avatar

    Great.

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