¿Será que los pacientes se benefician de los estudios hechos sobre ortodoncia?

Se acepta que los estudios aleatorios son la mejor manera de probar los diferentes tipos de ortodoncia. ¿Pero será que tienen algún tipo de influencia en el cuidado de los pacientes?

Ya lo he mencionado anteriormente varias veces en este blog, que el método más rigoroso de evaluar los tratamientos de ortodoncia son los ensayos clínicos. Por eso me interesó mucho este artículo cuando lo leí. Fue escrito por un equipo de investigadores del Centro de medicina basada en la evidencia de Oxford. Los académicos de Oxford son personas muy inteligentes y he decidido interpretar sus hallazgos desde el punto de vista de investigación en ortodoncia.

Why clinical trial outcomes fail to translate into benefits for patients

Carl Henegan et al

Trials 2017 18:122

https://doi.org/10.1186/s13063-017-1870-2

Trials es una publicación de acceso libre, o sea que ustedes lo pueden leer sin ningún costo.

En su introducción, señalan que los problemas con los resultados que los investigadores usan en los ensayos clínicos pueden ser agrupados en las siguientes categorías principales; (i) diseño del estudio, (ii) métodos, (iii) publicación, (iv) interpretación. En consecuencia, si una investigación tiene estos problemas, muy probablemente no traiga beneficios a los pacientes.

He decidido interpretar sus hallazgos principales con ejemplos significativos en ortodoncia, ¡donde lo pueda hacer!

Resultados subrogados

Los investigadores usan resultados subrogados en un intento para predecir otro resultado más complejo o un resultado final. Lo hacen porque estos están disponibles antes del resultado final. Esto significa que ellos pueden publicar sus hallazgos más tempranamente que si tuvieran que esperar a la terminación de todo el tratamiento. Un ejemplo relacionado con ortodoncia es cuando se mide los efectos de la aparatología funcional al final de la fase funcional. A pesar de que esto puede ser interesante, podría no tener ninguna relación con el resultado final del tratamiento. El punto más importante para la recolección de los datos es cuando se completa todo el tratamiento, porque es aquí cuando significa algo para el paciente.

Resultados subjetivos

Esto es cuando un investigador usa su juicio para evaluar un resultado. Un ejemplo, la evaluación de la estética facial por un pequeño grupo de evaluadores. Esto es particularmente importante si el grupo está compuesto por ortodoncistas. Si los examinadores no están ciegos al tipo de tratamiento brindado este efecto puede ser más marcado. Este problema potencial ya lo señalé anteriormente en un ensayo sobre el tratamiento temprano de las Clases lll.

 Falta de relevancia para los pacientes

Este problema está relacionado con el efecto del tamaño y con la confusión de la significancia estadística. Somos muy buenos en estos aspectos en las investigaciones relacionados con ortodoncia. Por ejemplo, todos conocemos el artículo donde los autores reportan pequeños cambios cefalométricos y están muy emocionados porque estas diferencias son “alta y estadísticamente significativas”. Todo esto a pesar que el efecto del tamaño del tratamiento no tiene relevancia clínica. Debemos estar muy atentos a este tipo de problemas.

Datos que faltan

A todas las investigaciones les hacen falta datos. Esto da como resultado una pérdida en el poder estadístico y llevar a conclusiones potencialmente falsas. En esta publicación los autores me recordaron la “regla de 5 y 20”. Esta guía dice lo siguiente: “si más del 20% de los datos están faltando, entonces el estudio esta sesgado. Si menos del 5% de la información esta faltando, entonces hay un bajo riesgo de sesgo”.

Esto lo podemos aplicar cuando leemos la literatura científica. Un buen ejemplo de este problema es una baja tasa de respuesta a una encuesta que mida un resultado en una investigación.

Sesgo en la publicación

Esto ocurre cuando una investigación no es publicada por a los autores o a los patrocinadores no les gustan las conclusiones. Esta es una de las razones principales por las cuales todas la pruebas deberían ser registradas en el registro de ensayos clínicos antes de empezarlas. Si usted va a www.clinicaltrial.govy busca los estudios sobre ortodoncia que han sido completados o si sigue este enlace (https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Orthodontics) podrá ver que hay 55 estudios que han sido completados y potencialmente están esperando ser publicados. Es imposible determinar cuantos de ellos no son publicados, pero usted puede ver que algunos de ellos ya han sido terminados por algún tiempo y no han sido publicados aún.

El no reportar los efectos adversos

Esto es muy sencillo, todos los estudios deben reportar los beneficios y los efectos adversos de cualquier tratamiento. Hay muchas investigaciones en ortodoncia que solo reportan los beneficios pero no evalúan los perjuicios. Estos últimos son importantes para los pacientes y siempre deben ser registrados y reportados. Yo he sido culpable de esto tal vez en una de mis mejores publicaciones.Simplemente no pensamos en reportar los daños y esto es un error.

Giros

Esto es cuando los autores presentan los datos obtenidos de una manera más positiva de lo que verdaderamente son. El más reciente ejemplo en ortodoncia son aquellos estudios que dicen obtener cierto porcentaje de aumento en el movimiento dental por medio de micro óseo perforaciones (MOPS) o con vibración. Por ejemplo, en un estudio sobre MOPSlos autores reportaron un aumento del 62% en la tasa del movimiento dental pero en realidad solo era de 0.5mm por mes. Esta es un diferencia que no es clínicamente significativa.

Multiplicidad

Esto es cuando un estudio reporta múltiples resultados que frecuentemente están relacionados. Debemos recordar que entre más grande el número de resultados, se aumenta la posibilidad de encontrar un resultado falso positivos.

De nuevo, la ortodoncia es genial en esto. El mejor ejemplo es el festival cefalométrico con múltiples pruebas estadísticas que tratan de relacionar 20-30 mediciones que no tienen ninguna importancia. Estos estudios los podemos encontrar en muchas publicaciones de la especialidad. Cuando usamos pruebas múltiples sencillas nos vamos a encontrar con al menos un resultado que es significativamente diferente y lo vamos a reportar de manera entusiasta en nuestro estudio. El hecho de que haya ocurrido por casualidad no se le cruza por la mente a muchos investigadores.

¿Cuál es la solución?

Los ensayos clínicos en ortodoncia han recorrido un largo camino en los últimos 20 años y actualmente podemos ver que se están realizando unos muy buenos estudios. Pero como todo en la vida, es posible mejorar mucho más. Podemos empezar haciendo esto:

• Registrar y publicar todos los estudios
• Usar los resultados que son relevantes para los pacientes
• Identificar una o dos mediciones cefalométricas que tengan significancia clínica, si las debemos usar.
• No incluir giros en los hallazgos
• Reportar los resultados al final del tratamiento, incluyendo los riesgos y beneficios

Si simplemente hacemos estos tendremos estudios que serán mucho más fáciles de leer y harán una gran diferencia para la ortodoncia y para nuestros pacientes.