Una breve guía para el tratamiento con aparato funcional removible.

La publicación de esta semana es un resumen de la evidencia detrás del uso de dispositivos funcionales removibles. Es una actualización de una publicación anterior realizada en 2014.

Acabo de volver del congreso de la AAO en Los Ángeles. En esta reunión, vi varias presentaciones sobre el uso de dispositivos de modificación de crecimiento. Pensé que sería un buen momento para revisar parte de la información básica sobre la corrección de problemas de Clase II con aparatos funcionales removibles.

Publiqué el post original sobre este método de tratamiento en diciembre de 2014.

Mi colega y amigo, el profesor Jonathan Sandler, trabajó conmigo en esta post. Vamos a dividir esto en varias áreas principales.

Tratamiento temprano

Como todos sabemos, este tipo de terapia se ha investigado exhaustivamente y se han publicado varios ensayos y revisiones sistemáticas. He discutido esto en publicaciones de blog anteriores sobre los resultados de revisiones sistemáticasy la incidencia deltrauma incisal. También he explicado que la prestación de servicios de salud debe basarse en una combinación de evidencia y conocimiento clínico en este post.

Creemos que la evidencia de la investigación es inequívoca en la mayoría de los resultados del tratamiento. En resumen, el tratamiento temprano, además de necesitar un tratamiento posterior de ortodoncia, comparado con un tratamiento único en la adolescencia, no tiene una influencia más favorable sobre el patrón esquelético, el resultado oclusal final o la necesidad de extracciones.

Sin embargo, el tratamiento temprano conduce a un aumento transitorio de la autoestima y también hay evidencia de que reduce la incidencia de trauma incisal.

Por eso, nosotros, necesitamos tomar una importante decisión sobre si la autoestima del niño requiere una intervención en esta etapa o si será mejor esperar hasta que se pueda realizar un tratamiento definitivo en una sola fase en una etapa posterior.

Cuando consideramos el riesgo de trauma, necesitamos evaluar si el niño está en riesgo considerando sus actividades generales.

Por esto es que, sentimos que el tratamiento temprano no debería ser prescrito de manera rutinaria para pacientes con overjets amplios, mas bien debería ser considerado si uno de nuestros pacientes está siendo perjudicado debido a burlas excesivas o tiene un overjet suficientemente largo (o estilo de vida) que pueda poner en riesgo un trauma significativo.

Los pacientes en dentición transicional tardía o en dentición permanente temprana con overjets moderados (6-10mm) frecuentemente con discrepancia esquelética moderada.

Nuevamente sentimos que, esta decisión está clara y tenemos un alto nivel de certeza. Tenderemos a tratar este grupo con un Twin Block. Por las siguientes certezas que son derivadas de nuestro estudio de eficiencia de Twin Blocks vs Herbst.

1. Hay una rápida corrección de overjet en la mayoría de pacientes
2. La cooperación es razonable, con un rango de no-cooperación de 30% en Gran Bretaña.
3. Son mucho menos costosos que los aparatos de Herbst.
4. Son significativamente mas sencillos de manejar cuando ocurren problemas
5. La transición del Twin Block a la aparatología fija es sencilla

Sabemos que este dispositivo reducirá el overjet, en su mayoría por inclinación de los dientes pero no cambiará el patrón esquelético a un grado clínicamente significativo(sin embargo, ocasionalmente “tenemos suerte” y vemos pacientes con un crecimiento mandibular favorable). Cabe resaltar, que no podemos predecir aquellos pacientes que van a crecer bien y aquellos cuyos dientes va a inclinarse puramente.

Pensamos que es esencial que informemos a los pacientes que la evidencia muestra que su crecimiento facial esquelético no va a cambiar significativamente, pero nosotros sin duda vamos a corregir su apariencia si ellos cooperan con el tratamiento.

Pacientes con overjet severo y discrepancia esquelética.

 Aquí es donde tenemos la mayor incertidumbre, y esto se refleja en los comentarios que se hicieron en la publicación anterior. Ahora nos enfrentamos a un dilema genuino.

Nuestro comportamiento será…

1. Trátarlos ahora con el objetivo principal de reducir el overjet y la sobremordida con una combinación de movimiento del incisivo superior e inferior y aceptar que esto dejará al niño con una discrepancia esquelética (camuflada).
2. Evitar el tratamiento ahora y esperar hasta que el paciente haya dejado de crecer y luego proporcionar un tratamiento ortognático definitivo para corregir adecuadamente la sobrecarga y la sobremordida, así como la discrepancia esquelética.

Si consideramos estas opciones:

La ventaja de la opción 1 es que corregiremos el problema de overjet, overbite y algunas veces el problema transversal. Esta mejora en la apariencia dental, así como en los tejidos blandos asociados, durante los años formativos de la adolescencia, puede tener beneficios en la autoestima (aunque falta evidencia de investigación). Podríamos argumentar que ya que este es un momento crítico en la vida de un niño cuando aprenden la mayoría de sus habilidades interpersonales. Con la posibilidad de una apariencia mejorada, podrían estar felices de aceptar que su discrepancia esquelética todavía está presente, aunque en una forma mucho menos notable.

La desventaja es que, si bien podemos intentar corregir el overjet, el paciente aún puede sentirse descontento con su aspecto facial final y puede solicitar una cirugía ortognática más adelante. Esto significará deshacer la compensación dento-alveolar que obtuvimos en nuestro tratamiento anterior, lo que podría agregar 6 meses adicionales a la fase de tratamiento del dispositivo fijo. Además, en casos severos en los que se intenta el camuflaje, podemos correr el riesgo de una excesiva proclinación de los incisivos inferiores y comprometer la salud gingival.

La ventaja de la opción 2 (cirugía) es que podemos corregir la discrepancia tanto dental como esquelética en un solo tratamiento. Teóricamente, debería haber menos incertidumbre con este enfoque.

La desventaja es que dejaremos a estos adolescentes susceptibles durante sus años de formación con una maloclusión sustancial.

¿Cuál es nuestra solución?

Nuestra sensación es que la solución a nuestro dilema consiste en explicar todas estas incertidumbres al paciente y a sus padres. Esto significa que ellos estarán conscientes de todos los riesgos y beneficios de cada enfoque de tratamiento. Luego, pueden desempeñar un papel muy activo para llegar a la decisión crítica de cómo proceder.

Otras áreas de incertidumbre

Si bien sentimos que hemos delineado enfoques sensatos para estos problemas clínicos, todavía existen algunas otras incertidumbres. Uno de estas es si el uso de aparatos fijos y alguna forma de mecánica de Clase II, ya sea un corrector fijo o casquete extraoral y elásticos de clase II, dará como resultado algo similar a un curso de terapia de aparatos funcionales. Algunas personas sostienen que el tratamiento funcional con aparatos funcionales es simplemente un método para aplicar la tracción de Clase II. Nuestra sensación es que no lo sabemos con seguridad y, por lo tanto, puede ser útil realizar un ensayo en esta área.

Tal como están las cosas, preferiríamos usar Twin Blocks, en la mayoría de los pacientes con grandes overjets, que se presentan en la adolescencia temprana principalmente porque confiamos en que podemos lograr el resultado deseado con un dispositivo funcional que permita que el paciente coopere con el tratamiento.

Resumen

En resumen, creemos que la evidencia para el tratamiento de la maloclusión de Clase II está disponible y se puede interpretar fácilmente. Esta es una mezcla del “arte y la ciencia” del cuidado de ortodoncia. Es esencial recordar, sin embargo, que a pesar de poder mejorar significativamente la apariencia, ¡simplemente no podemos cultivar mandíbulas!

Traducido por:

Dr. Sergio Valverde

Dr. Juan Roberto López