April 20, 2017

Esistono troppe Revisioni Sistematiche in ortodonzia?

Esistono troppe Revisioni Sistematiche in ortodonzia?

Negli ultimi 10 anni sono state pubblicate molte revisioni sistematiche in ortodonzia. Mi chiedo se siano troppe…così, solo un pensiero…

Inizierò il mio post raccontandovi mie esperienze personali.

Agli inizi degli anni 90, vivere a Manchester era cosa particolarmente stimolante. La città era diventata un crocevia di nuova musica con i primi lavori dei gruppi The Smiths e Stone Roses. Il Manchester United si era ripreso dopo un sonno di 30 anni e finalmente aveva iniziato a giocare un buon calcio. Nel nostro piccolo mondo della ricerca ortodontica, iniziavamo allora a pianificare i nostri studi clinici randomizzati nei quali venivano inseriti quasi tutti i nostri pazienti. Le cose divennero molto più stimolanti quando scoprimmo quel grande, nuovo, metodo di ricerca chiamato “revisione sistematica”. Finalmente avremmo trovato la verità di tutto ed avremmo cambiato l’ortodonzia per sempre.

Purtroppo, quando iniziammo ad effettuare revisioni sistematiche, eravamo soliti concludere troppe volte con la frase “abbiamo bisogno di ulteriori ricerche”. Per questo motivo siamo ritornati ai trial. Nello stesso periodo sia gli Stone Roses sia The Smiths sparirono. Almeno il Manchester United iniziò a dominare a calcio.

Da allora sono stati effettuati molti più trial clinici, successivamente inseriti a loro volta nelle revisioni sistematiche. Ciò ha portato ad un incremento del nostro livello di evidenza. Ma ora mi domando: non è che stiamo raggiungendo un numero eccessivo di revisioni sistematiche? Per esempio, a seguito di una ricerca su PubMed, ho trovato che, negli ultimi 10 anni, sono state effettuate 110 revisioni sistematiche ortodontiche.

Per un pò di tempo, questo è stato il mio dubbio, finchè non mi sono imbattuto in un lavoro di John Ioannidis, esperto di metodologia, che continua a sfidare i metodi e la filosofia della ricerca. In tale lavoro l’autore si chiedeva se per caso non vi fosse stato un eccesso di produzione di ricerche sistematiche. Io certamente non sono intelligente come John, per questo valuterò solo se alcuni dei suoi punti di vista sono applicabili alle revisioni sistematiche ortodontiche. Inoltre ne aggiungerò alcuni miei

Nel suo lavoro concludeva:

“La produzione di revisioni sistematiche ha raggiunto proporzioni epidemiche. Probabilmente, la maggior parte di esse non sono necessarie, ma mandano soltanto in confusione e/o sono in conflitto tra loro”.

Piuttosto netto, direi!

E cosa dire dell’ortodonzia? A seguire il mio punto di vista.

Molte revisioni sulla stessa domanda clinica

Ho condotto una ulteriore ricerca sul trattamento delle malocclusioni di classe II, trovando 30 revisioni sistematiche, ovvero all’incirca una per ogni misurazione cefalometrica. Le revisioni erano focalizzate sui cambiamenti scheletrici, sui traumi, sui riassorbimenti radicolari, sui disordini temporomandibolari, sui cambiamenti mandibolari, sui movimenti del mascellare ed ho trovato persino una revisione sistematica delle revisioni sistematiche! Non le ho analizzate tutte, ma mi domando se per caso non si sia un po’ esagerato.

Una delle conseguenze di questa moltitudine di revisioni focalizzate su di un unico problema ortodontico, è che si genera confusione, aumentando l’incertezza. In qualche modo viene fomentata la controversia clinica… e la ruota continua a girare. In effetti, se ripetere alcune revisioni può essere un buon atteggiamento, non sono personalmente convinto che ciò sia sempre necessario.

Revisioni imprecise

Ciò normalmente succede quando gli autori non trovano studi clinici randomizzati e decidono di includere trial non randomizzati o studi retrospettivi. Noi tutti sappiamo bene che il più grande beneficio nel produrre una revisione sistematica è fornire il più alto livello di evidenza. Di conseguenza, le revisioni dovrebbero includere solo trial randomizzati. Includendo studi retrospettivi, si introducono anche dei bias nella revisione sistematica. Ciò riduce il livello di evidenza e la revisione risulta di livello più basso. Ad ogni modo, la decisione di includere tale tipo di revisione in un giornale rappresenta una scelta editoriale; spero che gli editori siano consapevoli di tale problema.

La revisione tipo “…senza evidenza” e “…abbiamo bisogno di ulteriore ricerca”

Come ho già detto in precedenza, con le prime revisioni sistematiche non era così raro terminare con la frase “abbiamo bisogno di ulteriore ricerca”. Questa conclusione non risultava sempre inutile, poiché i ricercatori potevano utilizzarla per generare nuove domande alla base di ulteriori ricerche.

Pertanto, molti anni dopo, non posso fare a meno di pensare che dobbiamo “voltare pagina”. Se le revisioni sistematiche rappresentano una parte essenziale della generazione delle domande, dobbiamo chiederci se sia giusto pubblicare proprio tutte le revisioni, in modo particolare quelle che non aggiungono nulla alla conoscenza.

La selezione dei risultati

Questo non è un problema peculiare del trattamento ortodontico. Ad ogni modo, noi facciamo parte di una specialità in cui si misura tutto, dai più oscuri parametri della nostra analisi cefalometrica preferita, ai più autorevoli risultati, riguardanti la nostra autostima.

L’eccesso di misurazione ed i risultati non standardizzati, conducono a problemi maggiori quando effettuiamo revisioni sistematiche. Ciò porta alla conclusione che “data la variazione nei risultati, in effetti non potremmo effettuare una meta analisi”. Questo problema potrebbe essere risolto selezionando solo i risultati coincidenti, abbandonando le cefalometrie?

Pressione alla pubblicazione

Questo è un serio problema per l’ortodonzia accademica. Siamo tutti sotto pressione affinchè pubblichiamo, poiché ciò rappresenta una parte importante della nostra progressione di carriera. Non c’è dubbio che una buona revisione sistematica rappresenti un valido titolo nel curriculum vitae. Inoltre, è vero che effettuare una buona revisione sistematica è difficile, ma non tanto quanto un trial clinico. Di conseguenza, mi domando se l’eccesso di revisioni non sia la conseguenza del bisogno di pubblicare da parte degli universitari. Capisco perfettamente tale pressione. Ciò nonostante, l’eccesso di produzione di revisioni non rappresenta la soluzione al problema.

Pensieri finali e le soluzioni?

Per concludere, devo ammettere che io stesso sono l’autore di tre revisioni sistematiche che, però, spero siano di alto standard. Questa è la soluzione. Non posso fare a meno di pensare che dovremmo essere più critici nei confronti delle tante revisioni che verranno effettuate. Come ricercatori dobbiamo domandarci se una ulteriore revisione possa aggiungere qualcosa al grado di conoscenza. Gli editori devono valutare più a fondo la qualità delle revisioni da pubblicare. In fine, i lettori ed i clinici dovrebbero chiedersi se una ulteriore revisione di una apparecchiatura, alla ricerca di una oscura misurazione o domanda, possa aggiungere qualcosa alla loro conoscenza clinica. Penso proprio che si debba voltare pagina… Traduzione: Roberto Stradi

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