April 18, 2017

Existen muchas revisiones sistemáticas en ortodoncia?

Existen muchas revisiones sistemáticas en ortodoncia?

Durante los últimos 10 años han habido muchas revisiones sistemáticas en ortodoncia. Ahora me pregunto si es que son muchas… es solo un pensamiento….

Comenzaré la discusión con mis propias experiencias. En los comienzos de 1990 Manchester era un lugar emocionante para vivir. La ciudad se convirtió en la cuna de música nueva con los primeros trabajos de The Smiths y The Stone Roses. El Manchester United se había recuperado de una sequía de 30 años y había empezado a jugar buen fútbol. En nuestro pequeño mundo de la investigación ortodóntico, nosotros recién habíamos empezado a planificar ensayos aleatorios y casi todos nuestros pacientes estaban siendo enrolados en nuestros estudios. Luego las cosas se pusieron más emocionantes cuando descubrimos el nuevo método de investigación llamado “revisión sistemática”. Nosotros íbamos a encontrar la verdad acerca de todo y cambiar la ortodoncia para siempre.

Desafortunadamente, cuando empezamos a revisar sistemáticamente concluimos demasiadas veces que “se necesita mayor investigación”. Así que nos regresamos a los ensayos. Al mismo tiempo los Stone Roses y The Smiths explotaron, así como el Manchester United empezó a dominar el fútbol…

Desde ese momento han habido muchos mas ensayos y estos han sido incorporados en las revisiones sistemáticas. Esto nos ha llevado a incrementar nuestra base de evidencia. Pero, estaremos alcanzando la saturación con las revisiones sistemáticas? Por ejemplo, cuando hice una simple búsqueda de PubMed encontré que hay 110 revisiones sistemáticas ortodónticas publicadas en los pasados 10 años.

He estado pensando acerca de esto por un tiempo y me encontré con un artículo de John Ioannidis. Él es un experto en metodología que continua con desafiar los métodos de investigación y filosofía. En este artículo él preguntó si es que las revisiones sistemáticas han sido sobreproducidas. Claramente yo no soy tan astuto como John así que solamente consideraré si es que algunos de sus puntos son relevantes para las revisiones sistemáticas ortodónticas.

La conclusión general de su artículo fue:

“La producción de revisiones sistemáticas ha alcanzado proporciones epidémicas. Posiblemente, la mayoría de las revisiones sistemáticas son innecesarias, engañosas y/o conflictuadas.”

Este es un material muy fuerte. Entonces, que hay acerca de la ortodoncia? Esta es solo mi interpretación de este asunto.

Muchas revisiones de la misma pregunta clínica.

Hice otra búsqueda en PubMed sobre tratamientos de Clase II. Encontré 30 revisiones sistemáticas, esto es casi una por cada medida cefalométrica. Las revisiones eran acerca de cambios esqueléticos, trauma, reabsorción radicular, DCM, cambio mandibular, movimiento maxilar e incluso una revisión sistemática de revisiones sistemáticas! No he revisado todas, pero sí me pregunto si es que lo estamos haciendo en exceso.

Una de las consecuencias de esta revisión múltiple de un problema ortodóntico es que eso añade confusión e incrementa imprecisión. De cierta manera esto alimenta la controversia clínica y la rueda sigue dando vueltas. Mientras pueda ser buena práctica repetir algunas revisiones, no estoy convencido de que sea necesario.

Revisiones defectuosas

Esto ocurre comunmente cuando los autores no encuentran ningún ensayo y entonces deciden incluir pruebas no aleatorizadas o estudios retrospectivos. Todos sabemos que uno de los principales beneficios de llevar a cabo una revisión sistemática es de proveer el mayor nivel de evidencia. Como resultado, las revisiones sitemáticas deberían incluir solo ensayos aleatorios. Si incluimos estudios retrospectivos esto nos lleva a introducir sesgos en la revisión sistemática. Esto reducirá el nivel de evidencia y la revisión será de valor limitado. De muchas formas, la decisión de incluir o no este tipo de revisión en una revista científica es decisión editorial y espero que los editores sean conscientes de este problema.

La “no evidencia y necesitamos más revisión de investigación”

Como lo mencioné antes, cuando se desarrollaban revisiones sistemáticas al comienzo, no era inusual para las revisiones concluir que “se necesita más investigación”. Esta conclusión no era siempre inservible, pues los investigadores podían utilizar esto para generar preguntas de investigación.

Sin embargo, muchos años después, no puedo evitar sentir que necesitamos “seguir adelante”. Mientras las revisiones sistemáticas sean una parte esencial de la generación de preguntas, debemos preguntarnos si es que todas las revisiones deben ser publicadas, particularmente aquellas que no agregan conocimiento.

La selección de resultados

Este no es un problema único del tratamiento de ortodoncia. Sin embargo somos una especialidad que puede medir posiblemente todo. Esto abarca desde medidas obscuras de nuestros análisis cefalométricos favoritos a resultados más valiosos, como por ejemplo auto-estima.

La sobre medida y los resultados no estandarizados resultan en problemas mayores cuando llevamos a cabo revisiones sistemáticas. Esto lleva a conclusiones como “no podemos llevar a cabo un mete análisis debido a la variación de resultados”. ¿Podría este problema ser resuelto por la selección de resultados comunes y un abandono de la cefalometría?

Placer de publicar

Este es un tema importante para ortodoncistas académicos. Todos estamos bajo presión para publicar, como parte del progreso de nuestra carrera. No hay duda que una buena revisión sistemática es una adición valiosa al CV de una persona. Más aún, mientras que es difícil llevar a cabo una buena revisión, no es tan difícil como llevar un ensayo clínico. Como resultado, me pregunto si la expansión de las revisiones ha ocurrido por la necesidad de los académicos de publicar. Yo entiendo completamente esta presión. Sin embargo, la sobre producción de revisiones sistemáticas no es la solución a este problema.

Ideas finales y soluciones?

Al final de mis reflexiones, necesito reconocer que soy autor de tres revisiones sistemáticas, que espero sean de alto estándar. Esta es la solución. No puedo dejar de pensar que necesitamos ser más críticos de las muchas revisiones que se están haciendo. Como investigadores, debemos preguntarnos si otra revisión sistemática va a añadir conocimiento? Los editores necesitan evaluar la calidad de las revisiones más de cerca. Finalmente, los lectores y clínicos deben preguntarse si una nueva revisión de un dispositivo mirando a una medición obscura, o pregunta, añadirá conocimiento clínico. Pienso que necesitamos seguir adelante…

 

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