January 20, 2019

Lo que me hubiera gustado saber antes

El Dr. Kravitz tiene una práctica privada en Ortodoncia en South Riding y en Ashburn, Virginia. Es un diplomado del American Board de Ortodoncia y miembro del Edward Angle Society, North Atlantic Component. Puedes contactarlo en: [email protected]

Lo que me hubiera gustado saber antes

Bill Proffit dijo a modo de broma, que “Nadie sabe más que el residente de segundo año”. Estaba haciendo alusión a la sobre confidencia de un ortodoncista nuevo quien debe experimentar aún las trivialidades de la práctica privada. Frecuentemente, deseo poder volver en el tiempo y hablarle a mi yo más joven para poder compartirle las valiosas experiencias que eventualmente aprendí a través del ensayo y error. Si tan solo supiera en ese momento lo que ahora sé.

Principio 1: Toma registros de progreso frecuentemente

Los registros de progreso son críticos para evaluar la impactación dentaria, angulación de raíces y reabsorción, patologías, posicionamiento de brackets, higiene oral, salud periodontal, y mucho más. A pesar de su importancia obvia, como ortodoncista joven solo tomaba registros iniciales y finales, con la ocasional radiografía panorámica intermedia, para la vasta mayoría de pacientes. Sin registros frecuentes exhaustivos, no me permitía a mi mismo la habilidad de redirigir ningún tratamiento en el que estaba divagando.

Ahora tomo registros de progreso cada tercera cita, o cada 4-5 meses. Mi oficina ha designado esta cita con un código aparte, “PR30”, que significa Registro de Progreso, 30 minutos. No le asigno los registros a un técnico, ya que todos los técnicos deben ser capaces de tomar apropiadas fotografías y radiografías. Los pacientes que desean hacer un seguimiento tendrán sus registros impresos y colocados en mi escritorio para ser revisados a fondo al día siguiente.

Principio 2: La importancia de las Segundas Molares

Las segundas molares afectan dramáticamente la oclusión debido a su proximidad con el fulcro de la mandíbula. Cualquier extrusión vertical de estos dientes, por ejemplo, es multiplicado por 2 o 3 en la región incisiva. De manera temprana en mi carrera, desafortunadamente, subestimé la importancia de las segundas molares y muchas veces evité “brackearlas” debido a su alto nivel de fallas. Años mas adelante, tuve que retratar muchos de estos pacientes debido a asuntos no resueltos con estos dientes.

Las segundas molares también son importantes una importante ayuda diagnóstica. Si el ortodoncista empezó muy pronto, mucho antes de la erupción de los segundos molares, estos dientes probablemente no serán adecuadamente dirigidos durante una ventana de dos años de tratamiento. Además, si las segundas molares mandibulares están posicionadas de manera vertical pero aún impactadas por las terceras molares, las extracciones de premolares estarán indicadas para aliviar el apiñamiento posterior. En el comienzo de mi carrera estaba enfocado en producir dinero; en cambio ahora, me enfoco en las segundas molares.

Principio 3: Las extracciones de premolares son necesarias

Las extracciones de premolares aun son muy necesarias en el tratamiento de ortodoncia. La frase “extrae por el rostro y no por el espacio”, que empezó durante los años locos de Damon en mi residencia, es simplemente errónea. Temprano en mi práctica, evitarías las extracciones debido a que pensaba que podía lograr espacio suficiente con expansión. A decir verdad, también estaba preocupado de perder a la familia con otro ortodoncista. Muchos de estos pacientes siguieron una innecesaria Fase I de expansión o terminaron con severa protrusión dental y más adelante requirieron retratamiento con extracción de premolares.

Ahora recomiendo extracciones de premolares todos los días y prefiero perder al paciente con otro ortodoncista si la familia rechaza el plan de tratamiento. Durante la consulta, reviso las radiografías panorámica y cefalométrica con la familia, a menudo dibujando en las radiografías impresas justo enfrente de los padres para realzar el apiñamiento. Idealmente, refiero para extracciones durante la fase de recambio dentario en el que el comunmente el paciente espera, meses o incluso años antes de estar listo para  comenzar con su tratamiento de Ortodoncia fija, y luego dejo que la “driftodontics” proporcione ventajas para comenzar.

 Principle 4: Limitar el Tratamiento de la Fase I

 El tratamiento interceptivo de la fase I debe ser prescrito de manera conservadora. En muchas oficinas, virtualmente cada niño de segundo o tercer grado entra a consulta y sale con un plan de tratamiento con expansor y brackets. Cuando comencé mi práctica, no era diferente. Solía decirle a los paciente que el expansor iba a obviar la necesidad de extracciones y que lo brackets iban a ayudar a que los caninos maxilares erupciones a salvo. Insistiría en que el esfuerzo realizado ahorrará tiempo y esfuerzo cuando el paciente esté listo para el tratamiento integral. Actualmente, algunos de los pacientes reciben muy pocos beneficios de la Fase I, y aún requieren dos años de tratamiento integral con aparatología fija y extracciones.

Ahora yo recomiendo de manera selectiva la Fase I de tratamiento, y prefiero solamente utilizar aparatología cuando es posible. Si el paciente tiene mordida cruzada anterior con constricción severa transversal, se añadirán resortes al expansor para proveer alineamiento incisivo. Los pacientes con apiñamiento maxilar moderado en ausencia de mordida cruzada son referidos en lugar para extracciones de caninos deciduos. Soy de la opinión que tal vez hemos estado sobre tratando a nuestros pacientes jóvenes.

 Principio 5: La Importancia de la Humildad

Muchos ortodoncistas son sobre críticos sobre otros. Este comportamiento es muy comúnmente atribuido a nuestro éxito académico en la escuela dental, el método de intimidación de revisiones de caso en la residencia, y la competencia por pacientes en la práctica privada. Cuando me gradué de la residencia, yo pensaba que estaba mejor entrenado que muchos otros ortodoncistas de la comunidad. Juzgaba a otros con el ojo más duro y crítico que el que utilizaba para juzgarme a mí mismo.

Ahora tengo un visión más realista de mí mismo. Reflexiono más y proyecto menos. Si un paciente de transferencia viene a mi oficina, continuo con su tratamiento sin cobrarle a la familia con el afán de respaldar al ortodoncista previo. No tengo tiempo para criticar a los demás, ya que tengo mucho yo mismo que necesito mejorar.

Conclusion

Comparto estos principios como catarsis, y espero que pueda ayudar a otros durante su jornada profesional. Como residente, estaba confiado de saberlo todo, hasta que se volvió evidente años más tarde que no era así. Cada día tratar pacientes se convierte en una lección nueva, y aún hay mucho por aprender.

 

 

Este artículo fue publicado en APOS Trends in orthodontics 2018:3:121-123. DOI: 10.4103/apos.apos_72_18. Quisiera agradecer a Neal Kravitz por reescribir algunas partes del artículo y al editor Nikhilesh R Vaid por estar de acuerdo con esta versión del artículo a ser publicado.

 

 

Traducido por:

Sergio Valverde

Juan Roberto López

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  1. Avatar

    Thanks for this amazing and useful reflexion.

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