Qual è la soluzione migliore? La retrazione En-masse o in due tempi?
Durante la mia specializzazione, eravamo soliti chiudere gli spazi arretrando prisuccessivamente gli incisivi. Successivamente abbiamo cambiato ed abbiamo iniziato ad utilizzare la retrazione en masse anche in assenza di evidenza. Oggi abbiamo un nuovo trial! Analizziamolo.
Quando effettuiamo estrazioni per motivi ortodontici, dobbiamo scegliere il migliore metodo per chiudere gli spazi. Attualmente, o si retraggono prima i canini ed in seguito gli incisivi (doppia fase) o si retraggono i canini e gli incisivi in un unico blocco (En Masse). Mi sono sempre chiesto quale sia il metodo migliore. E’ particolare che su tale domanda così importante vi sia stata proprio poca ricerca. Di conseguenza, mi ha fatto proprio piacere leggere e revisionare questo studio, realizzato da un gruppo di Sao Paolo e St Louis. E’ stato pubblicato dall’Angle Orthodontist ed e consultabile gratuitamente.
Patricia Pigato Schneider et al
Angle Orthodontist: Online DOI: 10.2319/051518-363.1
Nella loro revisione della letteratura, gli autori hanno evidenziato che è stata effettuata poca ricerca a riguardo. Gli studi condotti sino ad ora sono limitati all’arcata superiore oppure hanno fattori di confondimento come, ad esempio, l’uso di rinforzi dell’ancoraggio. Di conseguenza tale studio è stato realizzato per rispondere alla seguente domanda:
Cosa si sono chiesti?
“Esistono differenze nella retrazione anteriore, per quel che riguarda il controllo posteriore dell’ancoraggio, tra la metodica di Retrazione in Due Fasi (TSR) o In Massa (EM)”?
Cosa hanno fatto?
Hanno realizzato un trial randomizzato. Il PICO (PICR) era:
Partecipanti: pazienti ortodontici di età superiore a 18 anni con protrusione bimascellare e necessità di estrazione dei quattro primi premolari
Intervento: Retrazione En Masse (EM)
Controllo: Retrazione in Due Fasi (TSR)
Risultato: Misurazioni cefalometriche da radiografie rilevate prima delle estrazioni (T1) e dopo la chiusura di tutti gli spazi (T2).
Penso valga la pena di osservare da vicino le meccaniche utilizzate. Tutti i pazienti sono stati trattati con gli attacchi Ovation 022 e bande sui primi e secondi molari. Le arcate sono state livellate ed allineate finchè non è stato possibile inserire un filo 020 tondo in acciaio. Di seguito sono state fatte le estrazioni e dopo 7-14 giorni è iniziata la chiusura degli spazi.
Nel gruppo EM, tutti i denti anteriori sono stati legati insieme e retratti in massa su archi 017*025 in acciaio usando molle in Ni-Ti fino a ganci saldati sugli archi.
Nel gruppo TSR, i canini sono stati retratti sull’arco 020 con loop omega estese fino ai molari. Furono usate molle Ni-Ti fino ai bracket dei canini per la loro retrazione. In seguito hanno legato i canini al blocco posteriore e retratto i denti anteriori rimanenti in blocco su un arco SS 017*025 mediante molle Ni-Ti.
Non hanno fornito alcuna informazione nè sul metodo di randomizzazione nè sull’oscuramento della distribuzione. E’ sorprendentemente come non sia stato riportato alcun calcolo della dimensione del campione. Ritornerò su questo punto più tardi.
In seguito hanno effettuato una complessa analisi cefalometrica e misurato i movimenti dentali in relazione ad una linea verticale di riferimento. Non ho spazio a sufficienza per approfondire tale punto.
La persona che ha effettuato i tracciati era all’oscuro circa la distribuzione
Cosa hanno trovato?
48 partecipanti hanno iniziato e concluso lo studio. Sono stati forniti una notevole quantità di dati cefalometrici circa il movimento dei denti. Come sapete, non sono un fan della ricerca basata sulla cefalometria, ed ho trovato ostica l’interpretazione delle tabelle. Se vi interessano, potete facilmente consultare la pubblicazione.
Riassumendo, non hanno trovato differenze statisticamente significative tra le due tecniche per quanto riguarda i movimenti dei molari e degli incisivi. Avendo analizzato le dimensioni dell’effetto, queste erano tutte nell’ordine da 0.01 a 0.7 mm. Gli autori non hanno riportato gli intervalli di confidenza del 95%.
Hanno concluso che entrambi i metodi di chiusura dello spazio sono risultati efficaci e che non sono emerse differenze riguardanti il tipo e la quantità del movimento dentario.
Cosa ne penso?
Appena visto la pubblicazione, mi ha subito colpito il fatto che un gruppo avesse finalmente condotto una tale ricerca di cui c’era proprio bisogno. Ad ogni modo, nei loro risultati si trovano diversi problemi piuttosto importanti. Tra questi la mancanza di informazioni circa la randomizzazione, sulla generazione della sequenza, e sull’oscuramento della distribuzione. Ciò significa che non sappiamo se gli operatori potevano alterare la randomizzazione. Ne risulta che lo studio è ad alto rischio di bias.
Inoltre non hanno riportato il calcolo della dimensione del campione. Questo significa che non sappiamo se lo studio ha sufficiente potenza da poter valutare se esiste una differenza tra i due diversi trattamenti. Se arriviamo a ritenere che questo studio non ha trovato alcuna differenza, tale aspetto risulta particolarmente importante. Questi problemi avrebbero potuto essere risolti da chi ha giudicato questo lavoro.
Da tali problematiche ne consegue che non so cosa farne di questi risultati. E’ molto facile essere critici nei confronti dei metodi della ricerca, pertanto voglio comunque trarre delle indicazioni da questo trial. La mia unica conclusione è che sembra non vi sia alcuna differenza tra la Retrazione in Massa e quella in Due Tempi. Ad ogni modo, dobbiamo prestare molta attenzione ai risultati di questo trial. Personalmente continuerò con la Retrazione In Massa, poichè penso sia più pulita e sembra funzionare bene nelle mie mani.
Possiamo discutere di questo studio, però cortesemente non iniziate a parlare di estrazioni, retrazioni e via respiratoria…
Emeritus Professor of Orthodontics, University of Manchester, UK.
