La qualità dell’igiene orale è influenzata dall’uso di Invisalign o dei bracket self ligating?

Noi tutti siamo preoccupati dalle condizioni di igiene orale dei nostri pazienti. Ma questa viene influenzata dalla nostra scelta delle apparecchiature ortodontiche? Questo nuovo trial fa un po’ di luce a tal proposito.

Ci è stato detto che la scelta dell’apparecchiatura può influenzare la capacità dei nostri pazienti di mantenere una corretta igiene orale. Ciò può essere particolarmente vero per le apparecchiature rimovibili che, una volta tolte, possono rendere più facile lo spazzolamento dei denti. Di conseguenza, è stato affermato che il trattamento con gli allineatori riduce i problemi di igiene e/o parodontali. Questo è l’argomento del trial.

Lo studio è stato condotto da un gruppo del Connecticut ed è stato pubblicato a Febbraio dal AJO-DDO

Which orthodontic appliance is best for oral hygiene? A randomized clinical trial

Aditya Chhibber et al

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153:175-83

https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.10.009

Gli autori hanno condotto lo studio per rispondere alla seguente domanda:

“L’igiene orale può essere condizionata dal fatto che si impieghino gli allineatori, i bracket self ligating o i bracket tradizionali?”

Cosa hanno fatto?

Hanno effettuato un trial randomizzato a tre bracci con attribuzione 1:1. Il PICO (PICR) era:

Partecipanti: Pazienti in corso di terapia ortodontica su denti permanenti.

Intervento: Invisalign

Confronto: Bracket self ligating o tradizionali

Risultato: Misurazioni parodontali. Il risultato primario era l’Indice di placca (PI). I secondari furono l’indice gengivale (GI) e l’indice di sanguinamento delle papille (PBI).

I dati furono raccolti dai secondi premolari mascellari prima del trattamento (T0), dopo 9 mesi (T2) e dopo 18 mesi (T3).

E’ stato effettuato il calcolo della potenza del campione. La randomizzazione è stata preimpostata a blocchi, per assicurare un’eguale distribuzione tra i gruppi. Una volta che il paziente aveva siglato il consenso, il ricercatore veniva informato circa l’attribuzione via telefono o messaggio. Pertanto, i ricercatori non condizionavano l’attribuzione.

Non era possibile oscurare l’ortodontista che trattava i pazienti, circa il tipo di intervento. Ho la sensazione che anche le misurazioni dei parametri parodontali non furono oscurate. Ciò è importante e su tale punto ritornerò in seguito.

Hanno trattato l’analisi statistica in modo complesso, prendendo in considerazione le variabili fuorvianti

Cosa hanno trovato?

Furono inseriti nello studio 71 pazienti. Purtroppo i pazienti non furono sempre attribuiti al trattamento corretto. Pertanto, 10 pazienti sono stati persi dallo studio. Questa perdita non fu controbilanciata con la conseguenza che 5 pazienti attribuiti al gruppo self ligating bracket non furono trattati con tali bracket.

Furono riscontrate differenze tra i bracket ed Invisalign in tutte le misurazioni effettuate dopo nove mesi. Ad ogni modo, dopo 18 mesi tali differenze non emersero più. Tali valori sono mostrati in questi bei grafici.

Gli autori hanno inoltre realizzato un video in cui hanno discusso il loro studio. Penso sia stata un’ottima idea. Qui il link.

Complessivamente, gli autori hanno concluso che non è stata riscontrata differenza significativa nel livello di igiene orale tra i pazienti con allineatori, con brackets autoleganti o con bracket convenzionali dopo 18 mesi di trattamento ortodontico.

Cosa ne penso?

Si tratta di uno studio difficile ed ambizioso. Penso gli autori abbiano fatto un buon lavoro ed i risultati sono interessanti. Hanno anche chiaramente sottolineato i limiti del loro studio e non hanno particolarmente enfatizzato i risultati.

Ora dobbiamo considerare se questo studio ci fornisce informazioni cliniche di alta qualità. Come al solito, inizio la descrizione del trial parlando dei lati positivi. Innanzitutto, gli autori hanno correttamente condotto la maggior parte degli aspetti del trial, come la randomizzazione, l’arruolamento e l’attribuzione. La loro analisi statistica è stata appropriata ed includeva un’analisi di tipo ITT (Intenzione di Trattare).

Ho quindi cercato i problemi che potessero creare bias. Il più importante era che gli esaminatori non erano ignari dell’assegnazione del trattamento nel momento in cui registravano i risultati. Ciò è importante perchè gli esaminatori potrebbero avere dei bias personali nei confronti di un determinato tipo di intervento e di conseguenza rilevare diversamente le misurazioni. Ad ogni modo, è difficile immaginare come potesse essere oscurato l’esaminatore che deve misurare la placca, dal momento che questa è una misurazione clinica e l’esaminatore non può non vedere i bracket/allineatori.

Un altro fattore importante era che i partecipanti sapevano che la loro igiene orale era monitorata dal momento che partecipavano ad un trial. Questo è un problema comune nei trial ed è definito l’effetto Hawthorne. Di ciò non sono molto preoccupato dal momento che tutti i pazienti dello studio sapevano di essere monitorati per quanto riguarda l’igiene orale. Di conseguenza, l’effetto Howthorne potrebbe non avere una grande influenza.

Infine, non mi è molto chiaro il motivo per il quale 10 pazienti non hanno ricevuto l’assegnazione al trattamento corretto. Questo potrebbe rappresentare un banale errore. Oppure, l’operatore potrebbe non essere stato equilibrato ed aver deciso deciso di assegnare la propria scelta di trattamento, piuttosto che il trattamento definito dalla randomizzazione. Ciò potrebbe produrre un bias.

Riassunto

Pensando a tali fattori, ritengo vi siano stati problemi riguardanti l’oscuramento e l’attribuzione del trattamento. Ciò introduce incertezza nei risultati che dovremmo tenere a mente analizzando questo studio.

Sono rimasto sorpreso che le misurazioni dell’igiene orale non siano risultate migliori per Invisalign. Ad ogni modo, gli autori hanno sottolineato che i loro risultati furono simili a quelli di altri studi. Ciò suggerisce che il trattamento con gli allineatori non rende più facile il mantenimento di una buona igiene orale.

Così come con tanti studi, ho sensazione che “la persona che porta o che aggiusta l’apparecchiatura abbia un effetto maggiore dell’apparecchiatura stessa”.